周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

關(guān)于腎病用藥問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)上或其它渠道總會(huì)有這樣聲音“尿蛋白低到一定程度，腎病患者就可以不用藥了”。有人認(rèn)為，24小時(shí)尿蛋白定量低至300mg（0.3克），就可以不用藥；有人認(rèn)為，24小時(shí)尿蛋白定量低至150mg（0.15克），才可以不用藥；還有人認(rèn)為，24小時(shí)尿蛋白定量低至500mg（0.5克），完全可以不用藥。這些說(shuō)法，到底有沒(méi)有道理？或者說(shuō)，24小時(shí)尿蛋白定量高到多少才需要用藥？150mg、300mg或500mg？其實(shí)還是有不少腎友弄錯(cuò)了。

按照尿蛋白正常范圍來(lái)看，24小時(shí)尿蛋白定量≤150mg就是正常的；按照腎病綜合征療效判定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，24小時(shí)尿蛋白定量≤300mg才屬于完全緩解；按照尿蛋白對(duì)腎病進(jìn)展的影響來(lái)看，24小時(shí)尿蛋白定量≤500mg對(duì)腎臟造成的傷害是有限的。這樣看來(lái)，是不是說(shuō)腎病患者的24小時(shí)尿蛋白定量＞500mg才需要用藥？如果你也是這樣的想法，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。這是因?yàn)椋瑳Q定腎病患者需不需要用藥，尿蛋白只是其中的一個(gè)方面，或者說(shuō)決定腎病患者是不是需要用藥的并非只有尿蛋白這一個(gè)項(xiàng)指標(biāo)。

關(guān)于尿蛋白多高才需要用藥的問(wèn)題，需要腎友特別關(guān)注的是如下五點(diǎn)。

1.特別容易復(fù)發(fā)的腎病，就算24小時(shí)尿蛋白定量降至150mg，也不能隨便停藥

激素依賴的微小病變腎病就屬于特別容易復(fù)發(fā)的腎病，經(jīng)激素等藥物治療后，或者僅需2周時(shí)間，患者的24小時(shí)尿蛋白定量就能降至150mg以下。其它腎臟疾病，如膜性腎病、IgA腎病及狼瘡性腎炎等也容易復(fù)發(fā)，雖然其治療時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2周，或許需要1-2個(gè)月，甚至2-3個(gè)月以上，患者也有希望將尿蛋白降至150mg以下。但是，這些容易復(fù)發(fā)的腎病，絕對(duì)不能隨便停，或者說(shuō)，患者仍然需要繼續(xù)用藥。何時(shí)停藥？一定要經(jīng)治醫(yī)生全面評(píng)估后作出決定。

2.有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的腎病，就算24小時(shí)尿蛋白定量低至300mg，基礎(chǔ)治療仍不能少

不少腎友認(rèn)為，IgA腎病24小時(shí)尿蛋白定量小于300mg，患者就不會(huì)進(jìn)展，其實(shí)是錯(cuò)誤的。其它很多腎病也與IgA腎病一樣，尿蛋白不高，腎病仍然有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的，只是說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)大與小的問(wèn)題。比如IgA腎病的基礎(chǔ)治療應(yīng)該使用沙坦或普利類藥物、再比如尿酸性腎病的基礎(chǔ)治療應(yīng)該使用降尿酸藥物；再再比如高血壓性腎病的基礎(chǔ)治療是使用降壓藥等等。絕大多數(shù)情況下，這些腎病患者的24小時(shí)尿蛋白定量都可以小于300mg，但是其基礎(chǔ)治療仍然不能少。

3.病理類型較重的腎病，就算24小時(shí)尿蛋白定量500mg左右，治療不能不積極

有的時(shí)候，所檢測(cè)的尿蛋白量與病理類型并不對(duì)等，或者說(shuō)，明明病理類型比較重，檢查的尿蛋白定量卻并不太高。在IgA腎病、過(guò)敏性紫癜性腎炎、膜增殖性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎、狼瘡性腎炎及慢性間質(zhì)性腎炎等腎臟疾病中均可以見到此類情況，患者的24小時(shí)尿蛋白定量可能只有500mg左右，并沒(méi)有超過(guò)1000mg的危險(xiǎn)邊界，然而患者的治療還是不能不積極，該用激素的仍然要用，該用免疫抑制劑的別不敢用，否則患者病情有可能加速進(jìn)展或突然加重。

4.無(wú)論是何種腎病，若24小時(shí)尿蛋白定量已超過(guò)1000mg，原則上應(yīng)該加重用藥

達(dá)到中等量以上的尿蛋白量（即24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)1000mg）對(duì)腎功能的傷害是比較明顯的，就是這一原因，所以說(shuō)一旦發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)這一數(shù)字，原則上腎病患者都不應(yīng)該只停留在“基礎(chǔ)治療”這一層面，而應(yīng)該加重用藥，即使用作用強(qiáng)的“猛藥”，包括糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑等。當(dāng)然了，前提是經(jīng)臨床和/或病理確診。仍以IgA腎病為例，若患者的24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)1000mg，一般來(lái)說(shuō)都應(yīng)該加用激素及免疫抑制劑治療。

5.表現(xiàn)為腎病綜合征的腎病，24小時(shí)尿蛋白定量已大于3500mg，必須聯(lián)合用藥

假如已經(jīng)達(dá)到大量蛋白尿水平（即24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3500mg），癥狀明顯（如出現(xiàn)中重度水腫及尿量減少等）的腎病患者原則上都應(yīng)該接受激素與免疫抑制劑的治療。否則，不僅會(huì)加快促進(jìn)腎臟損傷，而且還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。然而，幾乎沒(méi)什么癥狀的腎病患者有可能不愿意去積極治療，甚至不治療也是有的。無(wú)論是否有癥狀，尿蛋白達(dá)到如此高的程度，不僅需要積極治療，而且還應(yīng)該聯(lián)合用藥。聯(lián)合使用的藥物包括激素、免疫抑制劑、抗凝藥物、降脂藥物及其它藥物（如利尿藥物等）。只有這樣，才能讓尿蛋白對(duì)腎臟的傷害降至最低。

結(jié)語(yǔ)：還能明白尿蛋白高到多少才需要用藥嗎？無(wú)論尿蛋白有多少，腎病患者都必須弄清楚自己的病情狀況，由經(jīng)治醫(yī)生作出是否需要用藥的決定，而不是患者自己“想當(dāng)然”。