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幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是在16歲起病的風(fēng)濕性疾病。關(guān)節(jié)炎，發(fā)熱，皮疹，淋巴結(jié)腫大，脾腫大和虹膜睫狀體炎為其典型癥狀。診斷是基于臨床的。治療包括NSAIDs，關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素和緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物。 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）并不常見(jiàn)。病因不明，但似乎有遺傳易感性以及自身免疫和自體炎癥病理生理。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎與成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，盡管二者偶爾存在相似之處。 分類(lèi)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并不是一種單一的疾病；該術(shù)語(yǔ)適用于一些發(fā)生在兒童身上具有某些共同特征的慢性關(guān)節(jié)炎。目前的分類(lèi)系統(tǒng)，是由國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟協(xié)會(huì)所指定的，定義了基于臨床和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果的疾病分類(lèi)。一些類(lèi)別的被細(xì)分為不同的亞型。分類(lèi)包括如下：
許多這些類(lèi)別的可能包括一個(gè)以上的疾病，但是，這樣有幫于對(duì)具有相似的預(yù)后以及對(duì)治療的反應(yīng)的兒童進(jìn)行分組。此外，兒童在其疾病過(guò)程中，其疾病的類(lèi)別可能改變。 少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 是最常見(jiàn)的形式，通常影響年輕女孩。它的特點(diǎn)是在疾病的前6個(gè)月內(nèi)，累及 ≤ 4個(gè)關(guān)節(jié)。少關(guān)節(jié)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步分為2種類(lèi)型：持久型（一直≤ 4關(guān)節(jié)累及）和擴(kuò)展型（≥5關(guān)節(jié)疾病的最初6個(gè)月后參與）。 多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 是第二最常見(jiàn)的類(lèi)型。它影響 ≥ 5個(gè)發(fā)作的關(guān)節(jié)，被分成2種類(lèi)型：類(lèi)風(fēng)濕因子陰性和類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。通常情況下，年輕的女孩是類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，預(yù)后較好。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性類(lèi)型通常發(fā)生在青春期女孩，與成人型RA類(lèi)似。對(duì)于這兩種類(lèi)型，關(guān)節(jié)炎可以是對(duì)稱(chēng)的，通常涉及小關(guān)節(jié)。 附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 包括關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎（肌腱和韌帶的附著點(diǎn)痛性炎癥）。年長(zhǎng)男孩更為常見(jiàn)，以后可發(fā)展為脊柱關(guān)節(jié)病的其中一種表現(xiàn)（如強(qiáng)直性脊柱炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）。關(guān)節(jié)炎傾向于下肢且是不對(duì)稱(chēng)。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎比較常見(jiàn)HLA-B27等位基因。 銀屑病幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 具有雙峰年齡分布。一個(gè)高峰出現(xiàn)在年輕女孩身上，另一個(gè)高峰出現(xiàn)在老年男性和女性身上(他們受到的影響相同)。銀屑病幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎與牛皮癬，指炎（腫位），指甲凹陷，或1級(jí)親屬銀屑病家族史。關(guān)節(jié)炎通常是少關(guān)節(jié)型。 銀屑病JIA引起的甲凹陷 未分化型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 是患者不符合任何一個(gè)類(lèi)別的標(biāo)準(zhǔn)或符合多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則診斷。 全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （Still ?。┦亲畛Ｒ?jiàn)的形式，并涉及發(fā)熱和全身表現(xiàn)。 癥狀和體征表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)，有時(shí)累及眼睛和/或皮膚；全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎可累及多個(gè)器官。 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者可有關(guān)節(jié)晨僵，腫脹，積液，疼痛和壓痛，但有時(shí)兒童亦可無(wú)疼痛。關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的，涉及大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)。附著點(diǎn)炎通常會(huì)導(dǎo)致髂嵴和脊椎，股骨，髕骨股骨大轉(zhuǎn)子，脛骨結(jié)節(jié)，或是跟腱和足底筋膜附著點(diǎn)壓痛。 有時(shí)，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎影響兒童生長(zhǎng)和發(fā)育。由于下頜骨骨骺早閉可能會(huì)出現(xiàn)小下頜（下頜回縮），或出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)（通?；贾^長(zhǎng)）。 最常見(jiàn)的眼部異常是前房虹膜睫狀體炎（炎癥和前玻璃體見(jiàn)，這是通常無(wú)癥狀的，但有時(shí)會(huì)造成視覺(jué)模糊和瞳孔縮小。少數(shù)情況下，對(duì)于附著點(diǎn)相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，存在結(jié)膜充血，疼痛和畏光。虹膜睫狀體炎可導(dǎo)致疤痕（粘連），白內(nèi)障，青光眼或帶狀角膜病。少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)虹膜睫狀體炎，累及近20％的患者，尤其抗核抗體（ANA）陽(yáng)性的患者。它可能以其他形式發(fā)生，但多發(fā)性類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和全身幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎罕見(jiàn)虹膜睫狀體炎。 皮膚異常主要存在于牛皮蘚型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，可能存在牛皮蘚皮損，指炎，和/或指甲凹陷，而對(duì)于全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其中一個(gè)典型的過(guò)性皮疹往往伴有發(fā)熱。全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的皮疹可能是彌漫性和遷移性的，伴有蕁麻疹或黃斑病變，中央無(wú)病變。 全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的全身異常包括高熱，皮疹，脾腫大，全身淋巴結(jié)腫大（尤其是腋窩淋巴結(jié)）和漿膜炎與心包炎或胸膜炎。這些表現(xiàn)可先于關(guān)節(jié)炎的癥狀出現(xiàn)。每日均有發(fā)熱（每日出現(xiàn)的），通常在下午或傍晚最高，復(fù)發(fā)持續(xù)數(shù)周。 診斷
有關(guān)節(jié)炎癥狀、虹膜睫狀體炎體征、全身淋巴結(jié)腫大、脾腫大、不明原因的皮疹或是長(zhǎng)期發(fā)熱，尤其每天均發(fā)熱的兒童患者，需懷疑幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的可能性。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷主要基于臨床。當(dāng)慢性非感染性關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間> 6周，沒(méi)有其他已知原因時(shí)，就會(huì)做出該診斷。 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者需檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），抗CCP抗體，抗核抗體（ANA）和HLA-B27 ，因?yàn)檫@些檢測(cè)可以幫助鑒別幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的亞型。在全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中，類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體是陰性的。在少關(guān)節(jié)型的全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中，有多達(dá)75%的患者抗核抗體陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子常為陰性的。在多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中，類(lèi)風(fēng)濕因子常為陰性，但在一些患者特別是少女中可為陽(yáng)性。附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎更常見(jiàn)HLA-B27陽(yáng)性。 診斷虹膜睫狀體炎時(shí)，即使沒(méi)有眼部癥狀也需行裂隙燈檢查。最近診斷為少關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者，如果ANA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查;如果ANA檢測(cè)結(jié)果為陰性，應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查。ANA的測(cè)試應(yīng)采用免疫熒光法進(jìn)行，因?yàn)槠渌椒赡軙?huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果。 預(yù)后50%～70%的經(jīng)治患者可緩解。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性的多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者通常預(yù)后不佳。 治療
與成人型RA的治療相似，改善病程藥（DMARDs），特別是氨甲喋呤和生物制劑（依那西普，阿那白滯素，卡那單抗，托珠單抗，阿巴西普），已經(jīng)顯著地地改變了疾病的病程（1， 非甾體類(lèi)抗炎藥可減輕幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的癥狀，但是并不能改變長(zhǎng)期關(guān)節(jié)的病變或是預(yù)防并發(fā)癥。非甾體類(lèi)抗炎藥用于附著點(diǎn)炎最為有效。最有效的藥物有：萘普生5mg/kg～10mg/kg，口服，每日兩次，布洛芬5～10mg/kg，口服，每日兩次。 除非嚴(yán)重的全身感染，應(yīng)避免全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如有必要，應(yīng)用最低劑量（如口服潑尼松范圍：0.0125～0.5mg/kg，每天四次，或相同的劑量一次或分兩次給予）。在兒童中長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的主要危險(xiǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，骨質(zhì)疏松和骨壞死?？山o予關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。兒童的劑量應(yīng)根據(jù)體重有所調(diào)整。一些兒童可能需要在進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑，尤其是需要多關(guān)節(jié)注射的患兒。 甲氨蝶呤對(duì)于少關(guān)節(jié)型，牛皮蘚型和多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎有效。需與成人一樣要監(jiān)測(cè)其副作用?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、AST、ALT和白蛋白來(lái)監(jiān)測(cè)骨髓抑制和肝毒性。偶爾也可應(yīng)用柳氮磺吡啶，特別是那些懷疑有脊柱關(guān)節(jié)病的患者。 如果甲氨蝶呤無(wú)效，則使用TNF抑制劑。依那西普最常用的劑量為0.4 mg/kg皮下注射(最高25 mg)， 2次/周或0.8 mg/kg皮下注射(最高50 mg)， 1次/周。阿達(dá)利馬單抗和英夫利昔單抗是其他已被證明有效的TNF抑制劑。IL-1抑制劑阿納金拉或卡那金單抗對(duì)全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎尤其有效。托珠單抗，一種IL-6受體拮抗劑（3），以及abatacept（一種可溶性融合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）Ig）也可用于全身性JIA的治療。 物理治療，鍛煉，夾板療法和其他支持治療可能有助于預(yù)防屈曲攣縮。適當(dāng)?shù)钠餍递o助可改善功能和減少炎性關(guān)節(jié)不必要的負(fù)重。虹膜睫狀體炎可用激素眼藥水滴眼或用擴(kuò)瞳劑治療，可能需要全身使用甲氨蝶呤和抗腫瘤壞死因子。 治療參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵點(diǎn)
巨噬細(xì)胞活化綜合征巨噬細(xì)胞活化綜合征是 吞噬淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 伴有JIA （特別是全身性JIA）和其他幾種風(fēng)濕性疾?。ㄌ貏e是成年期起病的Still病）。 巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）是由不受控制的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞擴(kuò)張引起的嚴(yán)重的，勢(shì)不可擋的，威脅生命的炎癥反應(yīng)。10％的全身性JIA兒童發(fā)生MAS。 癥狀和體征MAS的特征包括高熱，持續(xù)熱，肝脾腫大，全身性淋巴結(jié)病，皮疹，出血表現(xiàn)，CNS功能障礙（包括癲癇發(fā)作和昏迷）和休克。 診斷有助于區(qū)分MAS與全身性JIA的特征包括發(fā)燒（不同于JIA的每日發(fā)燒），持續(xù)的皮疹（不同于全身性JIA的短暫性皮疹），出血表現(xiàn)，癲癇發(fā)作，昏迷和休克。盡管有明顯的全身性炎癥，但由于血纖蛋白原水平低，ESR反而降低。 但是，MAS通常無(wú)法與活動(dòng)性的全身性JIA區(qū)別開(kāi)來(lái)。 已經(jīng)建立了區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，包括鐵蛋白> 684 ng / mL 加 以下任意兩項(xiàng)：
預(yù)后由于多器官功能衰竭，MAS的死亡率為8％。 治療關(guān)于MAS的具體治療尚無(wú)共識(shí)。 MAS可能對(duì)基礎(chǔ)風(fēng)濕病的成功治療有良好的反應(yīng)。全身性JIA中MAS的特異性治療通常包括大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，也可能包括其他藥物（如環(huán)孢素，IL-1抑制劑，依托泊苷）和干細(xì)胞移植。 |
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來(lái)自： 掇醫(yī)兒科天地 > 《兒童風(fēng)濕免疫AOS/RF》
