劉渡舟，傷寒論專題講座，第三講，辨痙濕暍脈證

濕家病,身上疼痛,發(fā)熱面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病，病在頭中寒濕,故鼻塞。內(nèi)藥鼻中則愈。(12）【鼻炎】


       這一條講是了焦寒濕為病的證治,如何判斷是寒濕在上呢?因?yàn)樗牟≈饕陬^、鼻子,肚子里面沒病,說明“病在頭中”,就是上焦啊。陽氣與邪相爭(zhēng)就有發(fā)熱;濕邪在上,就會(huì)面黃、氣喉;濕邪郁阻,清陽不利,鼻子就會(huì)發(fā)堵?！盁?，在這里是心煩的意思,濕邪客于氣分、上焦,脈象會(huì)浮而大,大脈一般都偏浮。“自能飲食”,就是說吃飯不受影響,故“腹中和無病”。病在哪里呢?在頭中、上焦啊!他的鼻塞是寒濕在上引起的。怎么治呢?用瓜蒂散，這個(gè)“內(nèi)”念“納“把瓜蒂研末兒,讓患者一吸,就進(jìn)鼻子了,然后就會(huì)流些黃水,這個(gè)病就好了。這是上焦的寒濕,內(nèi)里面沒什么毛病,能吃能喝,主要是在于一個(gè)表、一個(gè)頭,表和頭的聯(lián)系很緊密。有些表證,采用在鼻子里放上些藥材把病給治好了,這種情況還是很多的,因?yàn)椤胺伍_竅于鼻”。傷寒病里往往都有鼻塞的情況,太陽中風(fēng)證中鼻鳴干嘔者”就是這個(gè)情況,因?yàn)樘柋硇昂嫌诜螝?肺主皮毛啊,所以寒濕傷于表,也就是上焦,就會(huì)出現(xiàn)這樣一系列的證候。瓜蒂是一個(gè)苦寒的涌吐藥,能夠去濕邪、痰飲,放在鼻子里,就會(huì)流很多的黃水,面且還能治療黃疽病。黃疸

瓜蒂散

　　【方劑名】瓜蒂散，出自漢·《傷寒論》。
　　【組成】瓜蒂(熬黃)一分(3克)、赤小豆一分(3克)。
　　【用法】將上藥研細(xì)末和勻，每服1～3克，用香豉9克煎湯送服。不吐者，用潔凈翎毛探喉取吐。
　　【功效】涌吐痰食。
　　【主治】主治痰涎宿食、壅滯胸脘，胸中痞硬，煩懊不安，氣上沖咽喉不得息，舌紅苔黃膩，脈微浮。
　　【臨床醫(yī)案】臨床主要用于治療酒癮綜合征、頭痛、癲狂等病癥。
　　1.酒癮綜合征：以本方治療30例，每周治療1～3次，5～15次為1個(gè)療程。與阿撲嗎啡治療30例對(duì)照，1～2日1次，10次為1個(gè)療程。療效判定以患者是否建立對(duì)酒的厭惡條件反射為標(biāo)準(zhǔn)。療程結(jié)束后3個(gè)月及6個(gè)月維持治療2次，對(duì)有復(fù)飲趨勢(shì)的隨時(shí)給予維持治療。兩組患者均建立了條件反射，治療組半年戒斷成功率為93.3%，對(duì)照組半年戒斷成功率90%。(《中國(guó)藥物濫用防治雜志》2001年第6期)
　　2.頭痛：甜瓜蒂 研極細(xì)末治療28例濕重頭痛，用 0.1克 搐鼻，使鼻中流出黃水，頭痛皆愈。(《中國(guó)民間療法》2000年第5期)
　　【方解】瓜蒂散 主要用于治療痰涎壅盛，呼吸困難，或飲食過度、脘脹惡心以及誤食毒物。遵《素問·至真要大論》“其高者，因而越之”的理論，采用涌吐痰食法治療。方用瓜蒂苦泄涌吐；赤小豆健脾和中，祛濕除煩滿；以豆豉煎湯調(diào)服，取其輕清宣泄之性，宣解胸中邪氣，利于涌吐，又可安中護(hù)胃，使在快吐之中兼顧護(hù)胃氣。臨床應(yīng)用以痰涎阻塞影響呼吸、食積脾胃惡心欲吐，以及誤食毒物、時(shí)間短暫、尚停胃中為辨證要點(diǎn)。
　　臨床治療時(shí)，如服后不得吐，可用潔凈羽翎或洗凈手指伸入喉中，助其嘔吐。若藥后嘔吐劇烈，不能自止，可飲服姜汁、冷粥；仍不止者，可服麝香0.03～0.06克，或丁香末0.3～0.6克解之。
　　方中瓜蒂苦寒有毒，易于傷氣敗胃，非形氣俱實(shí)者慎用。若食已離胃入腸，痰涎不在胸膈者，均須禁用。
　　【現(xiàn)代研究】現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，瓜蒂能刺激胃黏膜，間接興奮延髓嘔吐中樞，引起胃平滑肌逆向運(yùn)動(dòng)，賁門開放，導(dǎo)致嘔吐；或直接刺激嘔吐中樞引起嘔吐，以排除胃內(nèi)積食、有毒之物，減輕胃負(fù)荷，從而達(dá)到恢復(fù)和調(diào)節(jié)組織器官功能的目的。
　　【方歌】瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖，氣沖咽喉不得息，蒂豆研散調(diào)豉湯。

甜瓜蒂  50克  17元。
甜瓜蒂50克 苦丁香 甜瓜把 香瓜蒂






病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。(13)

       這一條是論風(fēng)濕之邪客于體表的證治?！耙簧肀M疼,發(fā)熱”,這是混邪客表的典型證候,而這一癥狀一到了“日晡所”,就是下午的14點(diǎn)到18點(diǎn)這個(gè)時(shí)間就會(huì)加重,也就是說這個(gè)病越到了下午、晚上就越重,上午還要輕一些。這和陽明病的潮熱不一樣?！俺睙帷?顧名思義,就是到了這個(gè)時(shí)候才發(fā)熱其余時(shí)間不發(fā)熱，這個(gè)病是怎么得的呢?下面說了:“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也”,呆的地方?jīng)隽?冷風(fēng)吹了,吃的涼了,或者汗出又被風(fēng)吹了,正出著汗,一身都是汗,玄府氣孔都是打開著的,往涼水盆里一泡,汗就出不來,就變成了濕邪外面又受到風(fēng)邪的侵襲,也就是“風(fēng)濕相按”,在這種情況下,汗被風(fēng)遇,化而為濕,就形成了風(fēng)濕病。
        為什么這個(gè)病“日脯所劇”呢?這個(gè)說法就很多了,有的還按著陽明來講說少陽陽氣始生,太陽為陽氣隆盛,“盛在午時(shí)”,陽明就到了下午了,“氣門乃閉”,陽明又主肌肉,風(fēng)濕之邪客于肌肉,而陽明之氣又旺于申西,到那個(gè)時(shí)候,正邪相爭(zhēng)得更劇,證候就重了。這是古人的解釋,我有些不一樣的解釋。這個(gè)病是傷于寒濕的,是屬于陰邪為患,結(jié)合原文的發(fā)病原因來看,在下午的時(shí)候,人的陽氣就開始衰了,陰氣就開始盛了。無論是風(fēng)濕,還是寒濕陰氣都會(huì)助長(zhǎng)它們,所以就會(huì)在日晡所加重。




這不是一種寒濕嘛?寒濕是在表,和里有沒有關(guān)系呢?它和里是有關(guān)系的,外邊的濕邪,里邊的濕邪,它都有關(guān)系的,濕寒也不是光有表,它還有里,里邊的寒也是濕寒,表里都有,如果光有表而沒有里,那是另一個(gè)“但微微汗出者”,就聯(lián)系這一條了。怎么聯(lián)系的呢?大家都上《金匱》課了,“病者一身盡痛,日哺所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯。(21)”，
       麻杏改甘湯治這個(gè)病有一個(gè)特點(diǎn),這個(gè)特點(diǎn)就聯(lián)系了第11條了。麻杏苡甘湯的藥物劑量特別小,麻黃少到只有半兩,合我們現(xiàn)在的分量就是1.5克,就是半錢。用了這么少的麻黃,汗出肯定不多。微微一見汗,這病就好了。因此,用麻杏改甘湯的時(shí)候,劑量不宜太大,太大就會(huì)汗出過多,汗出太多就違背了“但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也”這個(gè)原則了。張仲景的文章是前后呼應(yīng)的,要聯(lián)系起來加以體會(huì)。再說一遍,凡是屬于痹證的,風(fēng)濕痹證有發(fā)熱的,他不是惡寒,就是痹證發(fā)熱,午后重的,要考慮麻杏改甘湯,效果非常之好，一身疼痛,還發(fā)熱,而且每到下午兩點(diǎn)之后加重,越疼越厲害,還伴有發(fā)熱,就考慮麻杏苡甘湯。
        人不用太大的能耐,只要能記住張仲景論證的話,用的時(shí)候把它對(duì)上了,就能起效。講得天花亂墜,不會(huì)看病,也是白搭。他的證講得清清楚楚,一個(gè)蘿卜一個(gè)坑,記住,然后該用的時(shí)候用上。背下來很關(guān)鍵。比如說,記住這一條是“日哺所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯。“
        記住了,不就會(huì)用了嗎?很樸素,很簡(jiǎn)潔,很實(shí)在,沒有什么玄妙。因此,辨證論治,要先把證記住。證都記不住,怎么去辨呢?要繼承發(fā)揚(yáng)祖先留下的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),而不是另起爐灶。如果把”日哺所“忘了,就不會(huì)辨證了,就治不好病了，麻黃湯證無汗而喘,兩個(gè)癥狀都很重要,沒記住就不行。濕病比較難治,濕邪是黏膩之邪,又是陰邪,又是有形之邪。濕邪會(huì)進(jìn)一步變化,可以變瘧，瘧疾，可以變痰,還能變寒,還能變黃疽,能演變出很多的疾病。中醫(yī)要是會(huì)治濕病,那就是很不容易的。要多看書,要總結(jié),歷代大家的東西要多看,像王孟英的《濕熱經(jīng)緯》,這書就很好看，王潛齋的王氏五種,五種書非常好。我常對(duì)同學(xué)們說:“比如你想用白頭翁湯的,要想知道怎么用,就得看王潛齋的醫(yī)案,你看他怎么用,你就明白了。光看《傷寒論》是不夠的。那里面的白頭翁湯有很多加減,加術(shù)【蒼術(shù)、白術(shù)】,加半夏加白薇,加滑石,加芍藥,有很多方法,所以必須要看到類的傷案,這樣就是博聞廣識(shí)了。


王孟英，王潛齋，晚號(hào)夢(mèng)隱，后遷居杭州，生活于清代嘉靖至光緒年間，約公元1808~1890年。其曾祖父王學(xué)權(quán)以醫(yī)名，曾著《重慶堂隨筆》，以后其家世代為醫(yī)。孟英十四歲時(shí)父病不起，致使家境貧困，因此立志繼承先人遺業(yè)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。先后用時(shí)十年，博覽群書，致使學(xué)業(yè)大進(jìn)。再加之其一生中經(jīng)歷多次溫?zé)?、霍亂、疫疬流行，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
個(gè)人作品
無論在理論上還是在臨床上對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)均十分深刻，頗有體會(huì)，成為享有盛名的溫?zé)釋W(xué)派著名醫(yī)家之一。著有《溫?zé)峤?jīng)緯》、《王氏醫(yī)案》、《霍亂論》、《隨息居重訂霍亂論》、《潛齋醫(yī)話》等。