膽管癌是來源于膽管上皮細(xì)胞的侵襲性惡性腫瘤, 占人類惡性腫瘤發(fā)生率的2%。膽管癌可分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管癌為來源于肝內(nèi)膽管二級分支以上膽管樹上皮的惡性腫瘤，約占膽管癌的5%-10%。肝外膽管癌是指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的膽管癌，約占膽管癌的90%，根據(jù)其發(fā)生的部位可分為:

1.上段膽管癌，腫瘤位于肝總管、左右肝管匯合部。

2.中段膽管癌，腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。

3.下段膽管癌，腫瘤位于十二指腸上緣以下、Vater壺腹以上的膽總管。

膽管癌的確切病因尚不明確。目前已經(jīng)確認(rèn)膽管慢性炎癥和膽道梗阻誘發(fā)的膽管細(xì)胞損傷是膽管癌發(fā)展進(jìn)程中的主要因素，炎癥狀態(tài)下的膽汁微環(huán)境中釋放的細(xì)胞因子可導(dǎo)致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，膽管癌的發(fā)生與以下因素有關(guān)：

1.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

2.肝吸蟲病

3.先天性膽管擴(kuò)張癥

4.膽石癥

5.潰瘍性結(jié)腸炎

6.其他：傷寒和副傷寒桿菌感染和攜帶者；行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)、暴露于某些化學(xué)物質(zhì)、藥物和放射性核素等可能誘發(fā)膽管癌。

膽管癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，僅出現(xiàn)中上腹脹、隱痛不適、乏力、納差等癥狀，臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的部位。常見癥狀如下：

1. 黃疸：肝外膽管癌最常見的癥狀（90%以上），膽內(nèi)膽管癌則很少出現(xiàn)黃疸。中上段膽管癌多表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性黃疸，少數(shù)下段膽管癌可出現(xiàn)波動(dòng)性黃疸。

2. 腹痛不適：部分晚期患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、中上腹不適癥狀。

3. 畏寒、發(fā)熱：合并膽道感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。

4. 消化道癥狀：包括食欲減退、納差、腹脹、惡心、嘔吐。

5. 出血傾向：黃疸患者可發(fā)生出血傾向及凝血機(jī)制障礙。

肝門膽管癌的Bismuth-Corlette 分型

I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；

II型：腫瘤累及匯合部，未侵犯左右肝管；

III型：腫瘤已侵犯右肝管（IIIa型），或左肝管（IIIb型）

IV型：腫瘤同時(shí)侵犯左右肝管。

常規(guī)的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、核磁對膽管癌均有一定的診斷意義。但是膽管癌的最終診斷仍然依靠病理診斷。內(nèi)鏡對膽管癌的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢。

1. EUS-FNA（超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢）

               （超聲內(nèi)鏡下可見膽總管下段占位）

（超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對膽管占位進(jìn)行穿刺活檢進(jìn)行診斷）

2.ERCP對膽總管占位進(jìn)行活檢

        （ERCP下切開乳頭對膽總管占位進(jìn)行活檢）

3.超細(xì)膽管鏡直視下對膽管病變進(jìn)行診斷

外科切除是根治性治療膽管癌的主要手段, 但是膽管癌起病隱匿, 發(fā)病早期缺乏典型癥狀, 導(dǎo)致多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期, 腫瘤侵犯鄰近血管或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 失去根治性切除的機(jī)會(huì)。以ERCP為代表的內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為對晚期膽管癌姑息治療的首選治療方式

       通過內(nèi)鏡放置膽道支架是目前臨床解決膽道梗阻的首選治療手段，膽道支架可以解除膽汁淤積、減輕膽道感染，避免膽道梗阻引起的肝衰竭。

       支架包括塑料支架和金屬支架，兩者均可用于解除惡性膽道梗阻。塑料支架的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、價(jià)格低廉、堵塞時(shí)容易更換。同時(shí)其也存在著不足，由于塑料支架直徑較小，更加容易發(fā)生阻塞，其平均通暢時(shí)間僅約3個(gè)月?？赡苄枰啻胃鼡Q支架。

                  （肝門膽管狹窄放置四根塑料支架）

       金屬支架主要優(yōu)點(diǎn)是直徑較寬，遠(yuǎn)大于塑料支架；金屬支架表面光滑，膽道黏膜上皮易于覆蓋支架，減少細(xì)菌的繁殖；金屬支架的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以減少膽管側(cè)枝堵塞。研究表明金屬支架通暢時(shí)間一般為12 個(gè)月，明顯高于塑料支架。目前臨床對于預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3 個(gè)月的晚期膽管癌患者首選金屬支架治療，因?yàn)榻饘僦Ъ芸蓽p少經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

                      （膽總管占位放置金屬支架）

      對于乳頭水腫、腸腔狹窄以及消化道重建術(shù)后的患者難以行常規(guī)ERCP放置支架進(jìn)行膽道引流，可以行EUS-BD術(shù)。超聲內(nèi)鏡（EUS-BD）為這類患者開辟了一條新的解決膽道梗阻的途徑，已經(jīng)成為ERCP失敗后的替代手段。其主要術(shù)式包括：

（1）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道會(huì)師術(shù)（EUS-RV）

（2）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽總管十二指腸吻合術(shù)（EUS-CDS）

（3）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝胃吻合術(shù)（EUS-HGS）

（4）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下順行治療（EUS-AS）

       射頻消融已經(jīng)在肝癌等實(shí)體腫瘤的治療中廣泛應(yīng)用。其原理是通過高頻電流產(chǎn)生熱能使腫瘤組織凝固壞死。國外多項(xiàng)研究認(rèn)為內(nèi)鏡下射頻消融聯(lián)合膽道支架治療膽管癌是安全有效的。患者在植入膽道支架引流之前，首先應(yīng)用射頻消融電極對腫瘤部位進(jìn)行灼燒，減輕膽道狹窄，也可進(jìn)行多次射頻消融治療增強(qiáng)抑瘤效果。膽道支架聯(lián)合射頻消融可延長支架通暢時(shí)間，減少阻塞率，降低治療成本，提高生存率。

          （膽管內(nèi)射頻消融治療）

       利用內(nèi)鏡來進(jìn)行膽道光動(dòng)力治療是一種針對不可切除膽管癌的新興治療方法。其基本原理是通過靜脈注射對腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)親和力的光敏劑，可以潴留在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，使用特定波長的激光照射激活光敏劑，形成具有細(xì)胞毒性的氧自由基來破壞腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療腫瘤的目的。

                     （內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療）

       雖然臨床對于膽管癌的診斷水平有了很大的提高，但早期確診依然存在很大困難，很多患者失去了接受根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近年來內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，不僅很大程度上取代了單純解決膽道梗阻的姑息性手術(shù)，而且伴隨著內(nèi)鏡下射頻消融、近距離放療、化療藥物支架、光動(dòng)力療法等技術(shù)的應(yīng)用，在膽道引流的同時(shí)內(nèi)鏡下針對腫瘤的局部治療在臨床上迅速發(fā)展，這也為無法手術(shù)的膽管癌患者進(jìn)一步延長生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量帶來希望。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳孟超，吳在德，吳肇漢主審；陳孝平，汪建平，趙繼宗主編；秦新裕，劉玉村，張英澤，孫穎浩，李宗芳副主編.外科學(xué) 第9版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2018.06.

                                                      審校：侯森林