節(jié)選自《時(shí)間的禮物》作者：小白兔也有悲傷

是的，重生。從2015年3月30日到2019年7月29 日，在4年多的時(shí)間里， 這朵來(lái)自武漢的茉莉花連續(xù)接受了錯(cuò)誤的治療，走過(guò)了一段又一段抗癌彎路，堪稱典型錯(cuò)誤集錦，但她那逆天的運(yùn)氣和最后一刻的正確抉擇卻為她撥開(kāi)漫天陰霾， 讓她歷經(jīng)苦難并蛻變重生。

今天，白兔要和大家分享的就是茉莉花的故事。

2014年，殘酷的命運(yùn)偶然降臨在她身上。

表1-4是茉莉花提供的初治表格。

從表1-4中可以看到，她是非常幸運(yùn)的IA期病例，雖然病理診斷結(jié)果是雙癌，但實(shí)際上IA期的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌幾乎可以忽略不計(jì)，手術(shù)切除后哪怕不化療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也很低，所以治療的重點(diǎn)應(yīng)放在高級(jí)別漿液性卵巢癌上。

但就這么一個(gè)預(yù)后很好的病例，卻不幸在初治的過(guò)程中走了彎路。

咱們先看手術(shù)。像茉莉花這種早期病例的手術(shù)難度較低，普通三甲醫(yī)院通常都能勝任，如果硬要挑錯(cuò)誤的話，那就是手術(shù)范圍不夠。

《NCCN 卵巢癌指南》中要求早期卵巢癌需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，下界最好達(dá)到腎血管水平），但不僅是茉莉花就診的醫(yī)院，我國(guó)目前多數(shù)醫(yī)院都僅對(duì)盆腔淋巴進(jìn)行清掃，不清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，而卵巢癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率卻高達(dá)10%，如果未清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)又怎么能確定患者是不是真正的早期呢？

手術(shù)的問(wèn)題說(shuō)大不大，說(shuō)小也不小，打個(gè)哈哈倒是也能掩飾過(guò)去，但術(shù)后輔助化療的問(wèn)題則更為嚴(yán)重：

1. 未選擇一線方案。紫杉醇脂質(zhì)體并非NCCN指南中的一線藥，療效未經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證。

2. 卡鉑劑量太低?；煹寞熜С蕜┝恳蕾囆浴?jiǎng)┝吭酱?、效果越好，而卡鉑作為化療的“主力軍”，若3周療劑量低于400mg或 AUC＜4，則療效十分有限。對(duì)于體重與肌酐正常、非老年患者的茉莉花來(lái)說(shuō)，300mg的卡鉑劑量明顯偏小。

3. 化療程數(shù)不夠。根據(jù)新版NCCN指南要求，高級(jí)別漿液性卵巢癌哪怕是IA 期也要接受6個(gè)周期的化療，但茉莉花僅接受了4個(gè)周期的化療，化療程數(shù)不夠。但需要說(shuō)明的是，茉莉花初次治療的時(shí)間是2015年，當(dāng)年的NCCN指南推薦早期高級(jí)別漿液性卵巢癌患者行3~6個(gè)周期的化療，所以在這個(gè)問(wèn)題上我們不能歸咎于醫(yī)生。

其實(shí)早期卵巢癌的治療要點(diǎn)無(wú)非是以下兩個(gè)方面：

1. 手術(shù)范圍要足夠。做到全面病理分期，最大程度地清除潛在病灶。

2. 化療要足程、足量且按時(shí)。畢竟化療是早期卵巢癌最有效，也幾乎是唯一的術(shù)后輔助治療手段，是降低復(fù)發(fā)率的最大保障。

但可惜的是，茉莉花不僅手術(shù)范圍不夠，且術(shù)后輔助化療既沒(méi)有足程也沒(méi)有足量，不可避免地為病情埋下隱患和禍根。而在這些錯(cuò)誤中，最為致命的是卡鉑的劑量過(guò)低。

表1-5是茉莉花復(fù)發(fā)后第一階段的治療情況。

在白兔看來(lái)，如果說(shuō)茉莉花的初始治療是“存在瑕疵”，那么她復(fù)發(fā)后的治療就已經(jīng)“徹底脫軌”了。

首先我們看手術(shù)。茉莉花再次手術(shù)的時(shí)間距離末次化療已超過(guò)2年，屬于鉑敏感復(fù)發(fā)，因此只要手術(shù)能夠完全切凈腫瘤，就應(yīng)該首先考慮再次手術(shù)。茉莉花的術(shù)中情況我們不得而知，畢竟只有參加手術(shù)的醫(yī)生才知道，但從術(shù)后輔助治療期間的影像檢查來(lái)看：“前盆壁下方結(jié)節(jié)較前明顯減小”——僅憑這句描述就代表著手術(shù)未能切凈腫瘤。

我們要清楚的是，如果復(fù)發(fā)性卵巢癌再次手術(shù)未能實(shí)現(xiàn)R0，不僅無(wú)法延長(zhǎng)生命，反而會(huì)縮短生存期——這代表著茉莉花的二次手術(shù)毫無(wú)價(jià)值！

其次我們?cè)倏葱g(shù)后輔助治療。對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)患者而言，無(wú)論是否接受二次手術(shù)，均應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。但茉莉花僅接受了一個(gè)周期的多西他賽 +奈達(dá)鉑，而把放療作為術(shù)后輔助治療的主力——這又是一個(gè)致命性錯(cuò)誤。復(fù)發(fā)性卵巢癌同樣也要像初始治療一樣接受6個(gè)周期的化療，就算攜帶乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility genes, BRCA)突變，后續(xù)考慮PARP抑制劑（奧拉帕利、尼拉帕利等）維持治療，術(shù)后輔助化療也不能少于4個(gè)周期。

你看，別的患者術(shù)后輔助治療以化療為主，而茉莉花卻是以放療為主，屬于典型的“非主流”治療。其實(shí)越是“非主流”我們?cè)揭?，之所以“主流”能成為“主流”，正是由于“主流”的療效更好；之所以“非主流”始終是“非主流”，是因?yàn)椤胺侵髁鳌蓖嬖谥T多弊端，這是非常簡(jiǎn)單的道理。要知道，化療誕生的時(shí)間比放療要晚得多，但化療卻成為卵巢癌治療的“主流”，這不就很能說(shuō)明問(wèn)題嗎？

NCCN指南關(guān)于放療的描述很少，僅推薦鉑耐藥復(fù)發(fā)、初治后疾病進(jìn)展、疾病穩(wěn)定等可考慮局部姑息放療。

NCCN指南說(shuō)得很明白，在卵巢癌中放療主要用于“姑息性治療”。

那么，什么叫姑息放療呢？

如果按照治療目的劃分，放療可分為“根治性放療”和“姑息性放療”。根治性放療的目標(biāo)是為了最大限度地治愈腫瘤；姑息性放療的目標(biāo)則是減輕患者的痛苦，如緩解梗阻、止血、止痛等——主要為了改善患者的癥狀。

這是由于卵巢癌對(duì)放療不敏感，多數(shù)情況下放療并不能有效延長(zhǎng)生命，因此NCCN指南僅推薦用于緩解癥狀等姑息性治療。

對(duì)茉莉花來(lái)說(shuō)，放療不僅不會(huì)令她獲益，反而還會(huì)帶來(lái)巨大傷害——畢竟放療也有副作用，而且副作用持久，甚至可終身存在。更可怕的是，由于放療可導(dǎo)致器官粘連，會(huì)增加手術(shù)難度，影響術(shù)后愈合，因此放療后茉莉花幾乎永遠(yuǎn)失去了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

而“增敏小化療”對(duì)卵巢癌同樣也沒(méi)有多少意義。卵巢癌的化療應(yīng)足程足量，這種為放療服務(wù)的“增敏小化療”效果十分有限。

就茉莉花的情況而言，老專家為她選擇的治療既不準(zhǔn)確又不規(guī)范，還會(huì)帶來(lái)巨大的傷害。

其實(shí)茉莉花復(fù)發(fā)后并非沒(méi)有遇見(jiàn)真正的名醫(yī)，只是她挑花了眼。特別是她還咨詢過(guò)崔恒教授，這可是一位站在卵巢癌領(lǐng)域金字塔尖的頂級(jí)醫(yī)生，手術(shù)技藝精湛，廣受病友贊譽(yù)，但就連崔教授都不敢保證一定能保留輸尿管，其他醫(yī)生的允諾有多少可信度，自然就要打個(gè)問(wèn)號(hào)了。

可惜的是，惶恐不安的茉莉花并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。她沒(méi)有選擇水平最高的醫(yī)生，而是選擇了口氣最大的。

年后復(fù)查的影像結(jié)果幾乎徹底擊碎了茉莉花的治療信心。她在微博中寫道：“從2015年3月底開(kāi)始，3年來(lái)這場(chǎng)重疾完全改變了我50歲以后的人生——退出職場(chǎng)、結(jié)束婚姻、屏弊朋友圈，從江北搬到江南，遷居到一個(gè)鬧中取靜的小區(qū)，就想慢慢地治、慢慢地等，期待著新藥研發(fā)出來(lái)，可是目前這個(gè)狀況真的讓我覺(jué)得很喪……夜深人靜，子夜時(shí)分，我會(huì)想起同樣患病但已離去半年多的侯杰阿姨，還有曾與我同病房的國(guó)萍大姐，經(jīng)歷了那么多痛苦的治療，仍不免憾別人世，我完全能體會(huì)到她們心中的不甘！”

山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村。

下面我們就來(lái)分析一下茉莉花的基因檢測(cè)報(bào)告。首先來(lái)看看報(bào)告的核心內(nèi)容——“靶向藥物用藥提示”：茉莉花既攜帶BRCA2致病性突變又是MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），甚至 TMB（腫瘤突變負(fù)荷）高達(dá) 47.18Muts/Mb，這代表著茉莉花既適合使用PARP抑制劑（奧拉帕利等），又適合PD-1抑制劑（派姆單抗等），運(yùn)氣非同一般，這樣的基因檢測(cè)結(jié)果幾乎是卵巢癌患者所能取得的最佳結(jié)果。

什么叫命硬？這就叫命硬。

基因檢測(cè)報(bào)告

接下來(lái)咱們進(jìn)一步分析具體的基因變異情況。雖然茉莉花攜帶BRCA2和ATM體細(xì)胞突變（HRD陽(yáng)性），但突變頻率偏低，分別為29.73%和27.91%，說(shuō)明腫瘤組織中含有這種突變基因的細(xì)胞數(shù)較少，使用奧拉帕利等 PARP 抑制劑控制病情的時(shí)間可能相對(duì)有限，再加上茉莉花屬于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定，完全符合PD-1抑制劑的用藥指征，因此白兔建議她務(wù)必考慮PD-1抑制劑，并可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合奧拉帕利或聯(lián)合化療、抗血管生成靶向藥，最大限度地爭(zhēng)取臨床治愈。

基因檢測(cè)報(bào)告

在2018年，已經(jīng)有PD-L1抑制劑聯(lián)合奧拉帕利治療 BRCA 突變的卵巢癌臨床研究（MEDIOLA 研究）。雖然只是一項(xiàng)Ⅱ期臨床，但結(jié)果顯示，這種聯(lián)合治療不僅有效率奇高（有效率 72%），而且副作用還相當(dāng)小，完全緩解率高達(dá)18.75%。更何況自 2018 年以來(lái)，《NCCN 指南》推薦微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/ 錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的卵巢癌患者使用PD-1抑制劑治療，以茉莉花的情況完全值得一試。

“茉莉花”在武漢的解放公園

表1-6就是茉莉花提供的使用PD-1抑制劑期間的治療表格。

我們首先要明確的是，茉莉花的CA125和HE4的數(shù)值較低且波動(dòng)情況均不明顯，不能作為治療有效的充分依據(jù)，因此評(píng)估療效應(yīng)以影像檢查為主。CA125長(zhǎng)期超過(guò)20U/mL 可能與放療導(dǎo)致的放射性炎癥有關(guān)。

其實(shí)在茉莉花第2次使用PD-1抑制劑后，出血癥狀得到緩解就已經(jīng)代表治療有效，否則臨床癥狀不會(huì)無(wú)緣無(wú)故消失，而第4次治療時(shí)的影像評(píng)估則毫無(wú)疑問(wèn)地證實(shí)了這一點(diǎn)。至于說(shuō)PD-1抑制劑停藥的問(wèn)題，目前國(guó)際上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案，但北上廣大醫(yī)院的腫瘤科普遍認(rèn)為最好要用滿1~2年，更何況甲減一般不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，因此白兔相信很多具有免疫檢查點(diǎn)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)建議茉莉花繼續(xù)使用PD-1。

但從免疫學(xué)的角度來(lái)講，腫瘤免疫屬于后天免疫，而后天免疫的重要特征之一是“記憶性”。既然茉莉花在短時(shí)間內(nèi)就實(shí)現(xiàn)了完全緩解，那么腫瘤免疫記憶自然會(huì)為她提供強(qiáng)大的免疫記憶保護(hù)，確保長(zhǎng)期不復(fù)發(fā)、不進(jìn)展，因此再打幾次PD-1的意義不大。

如2018年JCO雜志發(fā)表的一篇大型回顧性研究分析了655名接受K藥治療患者的臨床結(jié)局，其中有67名患者實(shí)現(xiàn)CR后，不僅停止了PD-1治療，同時(shí)也停止了其他一切抗腫瘤治療。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，這些CR的患者中依然有91%保持完全緩解狀態(tài)。鑒于此，白兔并不認(rèn)為茉莉花停藥有什么問(wèn)題。

當(dāng)然，雖然茉莉花在短期內(nèi)能通過(guò)PD-1單藥實(shí)現(xiàn)CR，但并不代表其他的患者也能如此幸運(yùn)，特別是由于真實(shí)世界中CR比例較低，因此治療應(yīng)以聯(lián)合為主，且未能實(shí)現(xiàn)CR的患者不能隨意停藥。

自此以后，茉莉花的生活逐步恢復(fù)了正常，雖然始終飽受甲減和放射性炎癥的困擾，但歷經(jīng)生死坎坷的她從來(lái)沒(méi)有像今天這樣熱愛(ài)生活。她沉浸于平凡而細(xì)微的幸福中，朋友圈、微博也一改往日的灰白底色，曬滿了自拍、旅行、美食、音樂(lè)劇等一切生命的美好。

2019年8月9日，“茉莉花”在新加坡克拉碼頭

茉莉花的故事告訴我們，雖然癌癥不可能像電影里演繹得那么美好，但也不會(huì)像你想象得那么糟糕。生命的脆弱和頑強(qiáng)都遠(yuǎn)超人們的想象，就像你我一樣，可能脆弱得一句話就淚流滿面，也發(fā)現(xiàn)自己咬緊牙關(guān)走了很遠(yuǎn)。

風(fēng)和日暖，讓人愿意永遠(yuǎn)活下去。

茉莉花的故事就此告一段落。在采訪的最后，她談及了這些年來(lái)的治療感受：