編者按：

“小白兔也有悲傷”這個(gè)自帶畫(huà)面的名字，在婦科腫瘤患者群體中，可謂大神般的存在。

作為與癌共舞論壇婦科腫瘤分區(qū)版主，他孜孜不倦地追隨最前沿的醫(yī)藥進(jìn)展，為論壇里的姐妹、母親甚至奶奶們傳遞希望的火光，并以妙趣橫生的科普和一針見(jiàn)血的解答，令病友們茅塞頓開(kāi)。

在2021年的第一天，“小白兔也有悲傷”為我們分享了一個(gè)悲傷卻蘊(yùn)含希望的故事，在這個(gè)真實(shí)的故事里，能看到我們每一個(gè)人：

病痛與悲傷是命運(yùn)對(duì)我們的考驗(yàn)，希望和成長(zhǎng)是時(shí)間給我們的禮物。

美麗和傷害似乎總是共生。

在眾多卵巢癌病友中，始終不乏年輕的患者，她們青春、靚麗、陽(yáng)光、活潑，是最美麗的風(fēng)景線，但這些本應(yīng)在最美的年紀(jì)享受幸福生活的女孩們，卻每天都生活在死亡的陰影下，經(jīng)受著幾乎沒(méi)有盡頭的痛苦與折磨。

疾病給我們帶來(lái)的苦難，相信每位讀者都心中有數(shù)，也就不必多言了，我們更需要前進(jìn)的動(dòng)力和學(xué)習(xí)的榜樣。

今天，白兔向大家介紹一位美麗的病友——薇薇安。

她是一個(gè)非常漂亮的女孩，在長(zhǎng)達(dá)12年的抗癌長(zhǎng)跑里，先后經(jīng)歷了5次開(kāi)腹手術(shù)、23個(gè)周期化療以及長(zhǎng)達(dá)5年不間斷的內(nèi)分泌、靶向和免疫檢查點(diǎn)等抗腫瘤治療。

這位女孩所遭遇的一切已超出普通人的想象。哪怕?lián)Q作一名壯漢，也很可能早已被治療的痛苦所打倒，但看似柔弱的薇薇安卻始終沒(méi)有向命運(yùn)屈服，而是活出了自己的精彩。

如果只看照片，你根本無(wú)法想象這位美麗佳人居然是一名與死神抗?fàn)幜?2年的“女戰(zhàn)士”。

如果人是一枚貝殼，我想，疾病或許就是孕育珍珠的沙石吧？

鑒于大多數(shù)病友都是卵巢高級(jí)別漿液性癌，可能讀者并不太了解交界性腫瘤，因此白兔要特別介紹一下這種病理類型。

卵巢交界性腫瘤是一種低度惡性的腫瘤，我們可以將其理解成介于良性和惡性之間的腫瘤。這種患者一般都是早期，在上皮性卵巢癌中預(yù)后相對(duì)較好，即便復(fù)發(fā)了病情進(jìn)展也較慢，5年生存率超過(guò)90%。

由于這類患者通常比較年輕，因此多數(shù)都有保留生育功能的意愿，但與全分期手術(shù)相比，保育手術(shù)的復(fù)發(fā)率可能高一點(diǎn)兒，因此學(xué)界普遍認(rèn)為患者在完成生育后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全分期手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率。

但即便復(fù)發(fā)了，多數(shù)患者仍是是交界性腫瘤，還可以再次手術(shù)切除。

至于說(shuō)這類患者為什么不需要術(shù)后輔助化療呢？

這是由于化療主要針對(duì)代謝活躍、增殖速度快的細(xì)胞（我們可以找到自己的免疫組化報(bào)告，KI67越高就代表癌細(xì)胞增殖速度越快）。但交界性腫瘤的的生物學(xué)特征與其它病理類型的卵巢癌不同，代謝低、增殖慢、分化好，化療往往沒(méi)什么效果，也并不能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。

既然沒(méi)什么好處還有明顯副作用，所以一般不給予輔助化療。當(dāng)然，如果分期較晚或浸潤(rùn)性種植的患者不僅不宜采取保育手術(shù)，而且術(shù)后還是需要化療的。

你看，哪怕同樣都是卵巢癌，但不同分期、分型、分化、有無(wú)浸潤(rùn)性種植……治療方式都存在明顯差異，所以我們治病切忌道聽(tīng)途說(shuō)，而是要根據(jù)自己的病情選擇最合適的治療。

一年多的時(shí)間仿佛靜止了一樣，漫長(zhǎng)而安寧。

 但命運(yùn)沒(méi)有輕易地放過(guò)她。

2012年2月，薇薇安在例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤再次卷土重來(lái)。她拿著報(bào)告單，晶瑩的淚珠在眼眶里打了好幾個(gè)轉(zhuǎn)兒，終于不受控制地流淌下來(lái)。她感覺(jué)這幾年的努力都白費(fèi)了，切除了的病灶一次又一次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，像夢(mèng)魘一樣反復(fù)糾纏她，一切又要從零開(kāi)始了。

而且這一次，她再也沒(méi)有辦法保留做完整女人的權(quán)利了。醫(yī)生勸說(shuō)她在切除腫瘤的同時(shí)，補(bǔ)充包括子宮、雙附件在內(nèi)的全分期手術(shù)，想要借此徹底消除隱患。

誠(chéng)然，全分期手術(shù)對(duì)患者是有益的，但又有誰(shuí)能理解這種痛苦呢？一個(gè)驕傲美麗的女孩永遠(yuǎn)失去了做母親的機(jī)會(huì)。

坦誠(chéng)地說(shuō)，薇薇安這一階段的治療比較荒謬。

首先是術(shù)前評(píng)估不到位，畢竟B超是一種相對(duì)粗糙的影像檢查，雖然在疾病診斷等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但小病灶檢出率較差，無(wú)法像CT、核磁一樣較為清晰準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)占位性病變（病灶），醫(yī)生自然就難以在術(shù)前得知病灶范圍、自己能不能切的下來(lái)、需不需要多科室聯(lián)合手術(shù)等。

我們總說(shuō)“不打無(wú)把握之仗”，但如果連戰(zhàn)前“偵查”都沒(méi)做好，又如何能打贏這場(chǎng)生命保衛(wèi)戰(zhàn)？

另外，卵巢癌初始手術(shù)的目標(biāo)是滿意減瘤（R1，殘留病灶＜1厘米），而復(fù)發(fā)后對(duì)手術(shù)的要求更高了，需徹底切凈腫瘤（R0）：

多項(xiàng)高水平臨床研究證實(shí)復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)只有實(shí)現(xiàn)R0，才可能延長(zhǎng)生命。特別是低級(jí)別漿液性卵巢癌對(duì)化療不敏感，尤為依賴手術(shù)效果。

如果手術(shù)達(dá)不到R0、達(dá)不到延長(zhǎng)生命的目的，開(kāi)刀又為了什么？

更荒唐的是，術(shù)前未做CT，術(shù)后輔助化療期間增強(qiáng)CT做的倒是挺勤，但增強(qiáng)CT明明發(fā)現(xiàn)病情未控，卻未及時(shí)調(diào)整治療方案，那么做增強(qiáng)CT的意義何在？既然化療無(wú)法控制病情，對(duì)患者沒(méi)有幫助，為什么還要維持原方案一打就是6個(gè)周期？

客觀評(píng)價(jià)，這一階段薇薇安所接受的治療非但沒(méi)有獲益，反而有害。

① 手術(shù)——未能切凈腫瘤，縮短生命。

② 化療——未能延緩病情，卻有明顯副作用。

因此，哪怕薇薇安這段時(shí)間不手術(shù)、不用藥，純空窗，也比接受這種無(wú)謂的治療要強(qiáng)。

在赴美就醫(yī)的這段時(shí)間，薇薇安一共采用了2個(gè)治療方案：來(lái)曲唑1年，耐藥后又使用了14個(gè)周期的脂質(zhì)體阿霉素。

其實(shí)無(wú)論是來(lái)曲唑還是脂質(zhì)體阿霉素，都是卵巢癌常用藥，均未超出NCCN指南推薦方案范圍。

脂質(zhì)體阿霉素就不用多說(shuō)了，這是一種副作用相對(duì)較小的化療藥，已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，但可能有一些病友對(duì)來(lái)曲唑等內(nèi)分泌治療比較陌生。

內(nèi)分泌治療包括：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦），GNRH受體激動(dòng)劑（醋酸亮丙瑞林）和雌激素受體拮抗劑（他莫昔芬、氟維司瓊）等，通常用于乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌患者的治療，如果雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）均為陽(yáng)性，效果往往不錯(cuò)。

但卵巢癌則不同，其內(nèi)分泌依賴并不強(qiáng)，只是對(duì)低級(jí)別漿液性卵巢癌的意義更大，畢竟低級(jí)別漿液性卵巢癌患者的存活時(shí)間更長(zhǎng)，并且對(duì)化療不敏感，因此可考慮將內(nèi)分泌治療作為低級(jí)別漿液性卵巢癌復(fù)發(fā)后的長(zhǎng)期治療策略，在卵巢癌NCCN指南中為2B類推薦。

但在高級(jí)別漿液性卵巢癌中，內(nèi)分泌治療的效果就相對(duì)有限了，白兔僅僅是偶爾見(jiàn)到有效病例，且維持時(shí)間較短，僅有少數(shù)患者能有效延緩病情。

盡管內(nèi)分泌治療缺乏高水平臨床研究證據(jù)，但由于其具備低毒、低成本且對(duì)部分患者有效等優(yōu)點(diǎn)，因此NCCN指南推薦用于“無(wú)法耐受細(xì)胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者”——其實(shí)是一種姑息治療的選擇。

雖然目前有免疫組化中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）為雙陽(yáng)的患者更適合內(nèi)分泌治療的說(shuō)法，但在卵巢癌中有待充分的研究證實(shí)，而且高級(jí)別漿液性癌患者中雙陽(yáng)的病例較少。

那么我們到底是否應(yīng)該考慮內(nèi)分泌治療？

白兔個(gè)人的意見(jiàn)是：低級(jí)別漿液性癌值得考慮，其他類型卵巢癌患者在不耽誤規(guī)范治療的前提下可以試一試，但不要抱太大希望。

安德森癌癥中心的質(zhì)子治療中心。圖片來(lái)自安德森腫瘤中心官網(wǎng)。

我們不難看出，全美排名第一的腫瘤醫(yī)院所提供的治療方案沒(méi)有絲毫出奇之處。

而且不光是安德森，我們有大量的卵巢癌病友在同樣大名鼎鼎的美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心以及歐洲、加拿大、日本等國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，這些醫(yī)院的治療都很“指南”，所涉及的藥物我們?cè)趪?guó)內(nèi)通常也都能買到，與國(guó)內(nèi)治療的區(qū)別不在于“先進(jìn)”，而是準(zhǔn)確規(guī)范。

什么叫“準(zhǔn)確規(guī)范”？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是知道什么樣的患者、在什么樣的階段、應(yīng)該采取什么樣的治療，否則一味地僵硬執(zhí)行指南，同一個(gè)治療方案對(duì)不同的患者來(lái)說(shuō)，就可能變成“吾之蜜糖、彼之砒霜”。

比如薇薇安如果在國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院治療，由于一些醫(yī)生并不了解低級(jí)別漿液性卵巢癌獨(dú)特的臨床、組織學(xué)和分子機(jī)制，她的“待遇”就有可能變成“化療不息、生命不止”，而非采用兩種副作用較小的藥物就成功控制了2年病情。

但是藥都會(huì)耐藥。到了2016年8月，她脾臟的腫瘤已反彈到16厘米，并出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀。由于安德森醫(yī)院始終不給她手術(shù)，且家里的經(jīng)濟(jì)條件已不足以長(zhǎng)期支撐薇薇安在美國(guó)治療，她又一次陷入絕望。

雖然薇薇安的描述只有寥寥數(shù)語(yǔ)，但其中卻蘊(yùn)含了很深刻的細(xì)節(jié)。

我們都知道手術(shù)切除腫瘤見(jiàn)效最快，立竿見(jiàn)影，雖然也明白手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，但并不清楚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于哪里。

其實(shí)外科手術(shù)猶如刀尖舔血，病人的結(jié)局通常像斷崖絕壁一樣險(xiǎn)峻而鮮明，成則登頂、敗則墜落。就薇薇安的情況而言，不僅瘤體大、緊密粘連多個(gè)周圍器官，且病程長(zhǎng)、經(jīng)歷多次手術(shù)、化療耐藥……

以上種種因素，不僅推高了手術(shù)難度，且患者預(yù)后不明朗，并不完全符合手術(shù)指征，幾乎沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)生肯下手，所以問(wèn)過(guò)很多醫(yī)生都說(shuō)不行；但手術(shù)又不得不做，因?yàn)橐坏┖罄m(xù)治療失敗，放任這么大的腫瘤繼續(xù)進(jìn)展，小姑娘哪里還有活路？

吳鳴教授講解“中國(guó)北方人群上皮性卵巢癌遺傳易感基因突變特征研究”。圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。

以吳鳴教授的“咖位”，何嘗不知其中的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。他缺病人嗎？當(dāng)然不缺，全國(guó)各地慕名而來(lái)的患者幾乎能擠爆他的診室。在醫(yī)療糾紛越來(lái)越多、醫(yī)生膽子越來(lái)越小的今天，又何必費(fèi)時(shí)費(fèi)事費(fèi)力地去做這一臺(tái)病人輸不起、醫(yī)生也輸不起的手術(shù)？

因?yàn)?，無(wú)論醫(yī)患環(huán)境再惡劣，總有一些醫(yī)生有擔(dān)當(dāng)、有情懷。

我們看病總想找好醫(yī)生，那什么叫好醫(yī)生？好醫(yī)生不止刀法高、學(xué)問(wèn)深、論文多、頭銜大，而且懂得換位思考，推己及人地為病人考慮，發(fā)自內(nèi)心地尊重生命，愿意為祛除病魔而承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任，讓技術(shù)不再冰冷，讓醫(yī)學(xué)溫暖而炙熱。

這樣的好醫(yī)生，是每個(gè)病人的寶貴財(cái)富。

由于薇薇安病程較長(zhǎng)，因此白兔截取治療中的關(guān)鍵部分與讀者分享。

首先我們看術(shù)后第一階段治療——阿帕替尼單藥。2017年2月到3月，初始治療階段CA125曾短暫下降1個(gè)月，但此后一直呈上升態(tài)勢(shì)，薇薇安使用阿帕替尼的效果并不理想。

于是，自2017年12月起，薇薇安開(kāi)始在阿帕替尼的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧拉帕利，即：VEGFR抑制劑+PARP抑制劑的雙靶向治療。

PARP抑制劑是什么？這是一種靶向藥，主要針對(duì)攜帶BRCA致病性突變和HRD陽(yáng)性患者，我們所熟知的奧拉帕利、尼拉帕利等都是PARP抑制劑。

但薇薇安曾做過(guò)基因檢測(cè)，結(jié)果顯示她并不攜帶BRCA致病性突變，且HRD陰性，按理說(shuō)不適合使用PARP抑制劑單藥治療。

但當(dāng)年有臨床研究發(fā)現(xiàn)：與抗血管生成靶向藥聯(lián)用時(shí)，可能會(huì)增強(qiáng)卵巢癌對(duì)PARP抑制劑的敏感性。所以即使不存在特定的基因突變，卵巢癌患者也可能從雙靶向治療中獲益。

鑒于此，薇薇安嘗試使用阿帕替尼+奧拉帕利緩解病情。

但需強(qiáng)調(diào)的是，截至2020年初，關(guān)于雙靶向的臨床研究所招募的患者都是卵巢高級(jí)別漿液性癌或子宮內(nèi)膜樣癌。由于低級(jí)別漿液性癌與這兩種病理類型在分子學(xué)上存在明顯差異，因此雙靶向治療是否適合低級(jí)別漿液性癌仍有待充分驗(yàn)證。

但從薇薇安提供的折線圖中我們可以看到，雙靶向治療對(duì)她確實(shí)起效，但好景不長(zhǎng)，到了2018年4月，薇薇安的CA125再次攀升。

這一年，薇薇安接觸到了免疫治療。

盡管PD-1抑制劑在卵巢癌中的療效并不理想，且價(jià)格高昂，但面對(duì)少數(shù)病友的“奇跡”，她愿意一試。

那么薇薇安使用PD-1抑制劑的療效如何？從她提供的CA125折線圖中可以看到，2018年6月25日至8月1日，薇薇安在阿帕替尼的基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1抑制劑，但CA125仍繼續(xù)攀升，病情似乎沒(méi)有得到控制，于是她又將阿帕替尼換為樂(lè)伐替尼，繼續(xù)聯(lián)合PD-1抑制劑。

在市面上十幾款抗血管生成靶向藥中，樂(lè)伐替尼的療效堪稱鶴立雞群。在薇薇安之前的治療中，阿帕替尼表現(xiàn)羸弱，那么樂(lè)伐替尼效果如何？

我們可以看到，自2018年8月使用樂(lè)伐替尼+PD-1以來(lái)，薇薇安的CA125應(yīng)聲而落，并保持了9個(gè)多月，直到2019年5月底，CA125曾出現(xiàn)短暫性升高，樂(lè)伐替尼加量失敗后，薇薇安又將治療方案更改為樂(lè)伐替尼+沙利度胺+PD-1，并再次成功控制病情。

從2018年8月到2019年10月，樂(lè)伐替尼+PD-1共幫助薇薇安實(shí)現(xiàn)了14個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存期，療效還是不錯(cuò)的。

由于薇薇安的病史較長(zhǎng)，因此涉及到的藥物令人眼花繚亂，其中有很多治療細(xì)節(jié)值得我們深入探討。

如：薇薇安使用PD-1抑制劑是否有效？

這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有確切答案。由于是多藥聯(lián)合，誰(shuí)也不知道PD-1抑制劑究竟是否發(fā)揮作用，但薇薇安曾提到，她用過(guò)PD-1后體感明顯好轉(zhuǎn)，而且病灶引發(fā)的疼痛幾乎徹底消失，因此PD-1抑制劑或許對(duì)她有效。但需讀者注意的是：在現(xiàn)實(shí)世界里，若卵巢癌患者TMB低且MSI-L/MSS，絕大多數(shù)不會(huì)起效。

沙利度胺又是什么？

這個(gè)藥很有名，但臨床應(yīng)用較少。在惡性腫瘤的治療中，沙利度胺可作為抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)劑，由于療效較弱，因此通常并不推薦用于單藥治療，但鑒于其低毒、廉價(jià)、購(gòu)買方便（一般藥店都有銷售）等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于低級(jí)別漿液性癌這種低度惡性、生長(zhǎng)緩慢的卵巢癌或生化復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，或可一試。

講到這里，薇薇安的故事就算告一段落。在長(zhǎng)達(dá)12年的抗癌長(zhǎng)跑中，切除了的腫瘤一次又一次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，直到徹底無(wú)法擺脫，她只能小心翼翼地學(xué)著和腫瘤和平相處，如饑似渴地學(xué)習(xí)抗癌知識(shí)，并花掉大量金錢購(gòu)買藥物，以此延續(xù)生命。

談及這些年的治療心得，薇薇安說(shuō)：

節(jié)選自《時(shí)間的禮物——卵巢癌患者實(shí)戰(zhàn)指南》