Vv：

各位與癌共舞論壇的患友們，大家好,我是論壇免疫版主Vv。免疫治療是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)，什么是免疫治療？如何篩選優(yōu)勢(shì)人群？如何處理irAEs?今天我們很榮幸邀請(qǐng)到了免疫專家-林根博士。為我們?cè)敿?xì)講解免疫治療的臨床應(yīng)用，同時(shí)在線解答官方免疫群內(nèi)及現(xiàn)場(chǎng)直播間內(nèi)患友討論的熱點(diǎn)問題。

林根主任：

尊敬的與癌共舞平臺(tái)的網(wǎng)友們，大家好，我是來自福建省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生，今天我們主要講幾個(gè)方面：

一、接受免疫治療之前，病人應(yīng)該知道哪些事情；

二、哪些人適合免疫治療；

三、免疫治療的副作用。

腫瘤免疫治療，發(fā)展的時(shí)間很早，但在最近幾年才開始真正應(yīng)用到臨床。簡(jiǎn)單從理論上通俗的解釋：腫瘤細(xì)胞跟我們體內(nèi)的免疫細(xì)胞就好像一個(gè)是賊，一樣是警察，賊總想躲避警察的追捕，那么，他會(huì)用各種方法來逃避，其中的一種方法就是PDL1和PD1。舉個(gè)例子來說，免疫細(xì)胞上面有表達(dá)PD1,腫瘤細(xì)胞上面有表達(dá)PDL1，這兩一接頭，就告訴警察說我不是賊，警察就失去或降低了功能，不能識(shí)別賊，于是腫瘤細(xì)胞逃過了我們機(jī)體“警察”的監(jiān)視，繼續(xù)發(fā)展。我們針對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)，打斷PD1-PDL1，重新讓警察識(shí)別賊，并將它繩之以法，這就是腫瘤免疫治療的基本道理。

腫瘤免疫治療跟傳統(tǒng)的化療，靶向有重要的區(qū)別?；?，是通過化療藥物來直接殺滅腫瘤細(xì)胞，有可能他是沒有選擇性的，正常細(xì)胞也殺。當(dāng)然，現(xiàn)在的化療，我們也講究高效低毒，相比十～二十年前進(jìn)步非常多，化療毒性反應(yīng)在減少，療效顯著提高。靶向治療，是專門針對(duì)腫瘤細(xì)胞上面出現(xiàn)問題的基因，這個(gè)基因就好像一個(gè)調(diào)控?zé)艄獾拈_關(guān)，我們把這個(gè)開關(guān)，按起來，燈就亮起來，關(guān)了，燈就滅。當(dāng)開關(guān)出現(xiàn)故障，燈泡一直亮，就好比腫瘤一直增長(zhǎng)，把這個(gè)開關(guān)給修好了，腫瘤就殺死了，它是靠藥物來殺滅腫瘤，相對(duì)來說，它的靶向性有點(diǎn)像精確制導(dǎo)的導(dǎo)彈，而化療像密集型彈藥傾瀉到陣地上。免疫治療，跟這兩種有什么本質(zhì)的區(qū)別？免疫治療是細(xì)胞跟細(xì)胞之間的戰(zhàn)斗，是通過藥物調(diào)動(dòng)我們體內(nèi)免疫細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞之間的斗爭(zhēng)。所以，免疫治療需要有身體的基礎(chǔ)才能夠動(dòng)員起來免疫細(xì)胞，這里的藥物只是作為一個(gè)中介來發(fā)揮你細(xì)胞功能去殺傷腫瘤細(xì)胞。有些科普視頻中可以看到，免疫細(xì)胞追逐腫瘤細(xì)胞，最后把它給殺死。

腫瘤患者在治療前需要了解什么？

第一，病理診斷，簡(jiǎn)單來說是從腫瘤上取一塊組織，經(jīng)顯微鏡下觀察，看看是不是癌，是什么類型的癌，因?yàn)椴煌愋偷哪[瘤，治療原則差別很大。

第二，分期診斷，醫(yī)生會(huì)通過各種檢查，如pet/ct，MR，骨掃描等，（結(jié)合病理診斷分期）。很多病人轉(zhuǎn)移是沒有癥狀的，如果檢查不充分，有可能由于錯(cuò)誤判斷，影響后續(xù)治療。根據(jù)分期診斷來指導(dǎo)病人的治療，是非常關(guān)鍵和必要的。

第三，基因/分子診斷，比如肺癌有靶向，化療，免疫治療等等。其中靶向治療需要靶點(diǎn)，比如說EGFR,ALK，ROS1等等，需要通過基因檢測(cè)才知道；分子診斷，如PDL1表達(dá)等……這些就好比醫(yī)生在大海里面航行的燈塔，指引方向。

第四，病人的身體狀況，這需要醫(yī)生跟病人面對(duì)面的接觸，了解他的吃喝拉撒睡，同時(shí)還需要抽血，檢查心肺功能以及了解患者的基礎(chǔ)疾病等等。

一個(gè)初診病人大概需要七到十天左右才能完善這些資料，千萬不要著急，把這個(gè)事情做清楚，我們才能知道遠(yuǎn)方的路在哪里，我們朝哪個(gè)方向走是準(zhǔn)確的——磨刀不誤砍柴工。

目前市場(chǎng)上有很多種PD1，PDL1單抗，包含Ketruda,Opdivo,imfinzi等等，這里有一個(gè)概念要講，國產(chǎn)免疫藥物也很多，質(zhì)量一點(diǎn)都不差，隨著最近幾年我們國家的發(fā)展，研發(fā)能力在不斷的進(jìn)步，國產(chǎn)藥早就已經(jīng)突破了原有的概念。多種免疫抑制劑間不建議互相取代用藥。

肺癌分為兩大類：非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌。其中，非小細(xì)胞肺癌，早期是可以手術(shù)的，經(jīng)臨床摸索發(fā)現(xiàn)，術(shù)前免疫治療聯(lián)合化療效果不錯(cuò)，但仍處于摸索階段；還有一部分病人不能手術(shù)，但是通過放化療有可能達(dá)到根治機(jī)會(huì)，患者經(jīng)放化療后如果病情穩(wěn)定，那強(qiáng)烈推薦免疫治療。晚期病人大多是不能做手術(shù)的，如果患者有靶向治療的機(jī)會(huì)，首選靶向（編輯指出：2020年9月JCO oncology practice報(bào)道了一例致死性非小細(xì)胞肺癌案例。一名IVB期NSCLC 腺癌患者，組織和ctDNA診斷提示EGFR野生型?；颊咴诘却?NGS測(cè)序的過程中接受了2個(gè)周期的化療，隨即接受2個(gè)周期的pembrolizumab聯(lián)合化療， NGS發(fā)現(xiàn)EGFR20外顯子插入突變，接受osimertinib進(jìn)行治療，該患者死于irAE并發(fā)癥。多項(xiàng)報(bào)道提示在一線使用免疫治療時(shí)，不管EGFR狀態(tài)如何，這可能會(huì)對(duì)未來在egfr突變的非小細(xì)胞肺癌患者中使用奧西莫替尼的安全性產(chǎn)生重要影響。）；如果沒有靶向治療機(jī)會(huì)，患者PDL1>50%,可以選擇單藥治療，如果不選單藥也可以做聯(lián)合治療；當(dāng)PDL1<50%,建議采用聯(lián)合治療。二線治療，很多免疫藥物都可以選擇。

小細(xì)胞肺癌，我們分為局限期和廣泛期，局限期治療仍在摸索階段，廣泛期可以通過免疫（T藥，I藥）聯(lián)合治療提高療效。

哪些病人接受免疫治療可能會(huì)獲得比較好療效？

目前比較有幫助的提示有以下幾項(xiàng)，但并非一錘定音，第一PDL1表達(dá)數(shù)值越高，效果可能越好，但并非“有跟無”的絕對(duì)關(guān)系。比如說PDL>50%大概有效率只有45%，還有一部分人是沒有效果；PDL1陰性是不是都沒效果？也不是。第二MSI-H,這類患者效果往往不錯(cuò)，它覆蓋多個(gè)癌種，但是在肺癌中并不常見，發(fā)生率不到1%～2%。第三TMB，今年美國的FDA批準(zhǔn)了這個(gè)TMB作為K藥的伴隨指征，此外，還要看是否有免疫治療有害基因提示。

哪些病人免疫治療可能療效不好？

有EGFR，ALK基因突變的病人千萬不要第一次就做免疫治療，即便你PDL1表達(dá)很高，超過50%。我們有一項(xiàng)小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，12位EGFR患者，一線使用免疫治療，沒有一個(gè)有效的。但是接受靶向治療，60%～80%的病人腫塊可以縮小一半以上，所以千萬不要盲目，一定要根據(jù)科學(xué)治療。其次，在靶向徹底耐藥后，一般是不做單藥的免疫治療，可以考慮聯(lián)合。

長(zhǎng)期服用激素抗生素，有可能體內(nèi)的免疫系統(tǒng)就不是特別好，這個(gè)時(shí)候細(xì)胞跟細(xì)胞的戰(zhàn)斗，就會(huì)打折扣。患者機(jī)體免疫狀態(tài)不太好的情況下，有可能治療效果不好。所以說，越來越多的病人選擇在很早期的時(shí)候就去嘗試免疫治療是對(duì)的，不要等到身體很差的時(shí)候再去做。

 另外我們臨床經(jīng)驗(yàn)提示腫瘤負(fù)荷太大時(shí)，效果一般都不好。簡(jiǎn)單的說一下，我們免疫治療是動(dòng)用了體內(nèi)的免疫細(xì)胞跟腫瘤細(xì)胞進(jìn)行戰(zhàn)斗，如果是腫瘤負(fù)荷太大，你動(dòng)用的細(xì)胞是不是要很多，你體內(nèi)的“兵”就這么些，如果腫瘤負(fù)荷太大這里面是有問題。

免疫治療跟化療，靶向藥物的不良反應(yīng)有很大的區(qū)別，首先作用機(jī)制完全不一樣，第二個(gè)關(guān)鍵的區(qū)別是免疫治療涉及到的器官很多，包括肺，肝，胃腸道，內(nèi)分泌，甚至神經(jīng)中樞，心臟等等，聽到這里，有些患者朋友們可能會(huì)有點(diǎn)擔(dān)心，這么大副作用？然而并非這樣，如果跟化療相比他的副作用程度要比化療要低，通常是1,2級(jí)，同時(shí)不良風(fēng)險(xiǎn)下降80%。

免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間，很特殊，它可以發(fā)生在免疫治療過程中的任何時(shí)期，甚至是停藥后。免疫治療叫做單克隆抗體，是一個(gè)大分子的藥物，半衰期很長(zhǎng)，一般單克隆抗體的半衰期大概十幾天到二十幾天，體內(nèi)消除藥物需要五個(gè)半衰期，大約一百多天。所以說大部分免疫藥物停用后三個(gè)月之內(nèi)，還有相當(dāng)多的藥物在體內(nèi)蓄積，仍然在發(fā)揮作用，副作用也一樣。

免疫治療相關(guān)的不良反應(yīng)處理起來，需要講幾個(gè)重點(diǎn)：

你有任何的不適，需要跟醫(yī)生多一些的接觸和交流，因?yàn)橛行┟庖咧委煾弊饔玫陌l(fā)展速度非常驚人——“早上僅僅有點(diǎn)胸悶，下午就馬上呼吸困難，需要上呼吸機(jī)”這種現(xiàn)象是有的。對(duì)于一些不良反應(yīng)，輕度需要對(duì)癥治療，中度暫停免疫口服激素處理，重度則需要專家會(huì)診，考慮靜脈注射類固醇甚至是強(qiáng)力免疫抑制療法，在臨床中，合理應(yīng)用激素和免疫抑制劑處理副作用基本上不影響療效。

今天對(duì)初診患者選擇免疫治療進(jìn)行了一個(gè)簡(jiǎn)單的患教，希望能夠?qū)Υ蠹矣兴鶐椭敲催@個(gè)話題我們就講到這謝謝大家。

Vv：

非常感謝林主任專業(yè)精彩的講解，大家反饋也很熱情。一直以來，與癌共舞論壇都本著“為患友服務(wù)”的精神，做一個(gè)“有溫度的社區(qū)”。線上直播、與患友交流互動(dòng)、是論壇一大特色。在直播的前幾周，我們對(duì)官方免疫群內(nèi)大家關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了積極的討論和整理，意在搭建患者與醫(yī)生之間的橋梁，希望得到林根主任專業(yè)的指導(dǎo)。我看大家已經(jīng)在直播間的討論區(qū)，也留下了很多問題，接下來我們有請(qǐng)林主任為我們解答一下，大家熱烈歡迎。

患友熱點(diǎn)問題一：患者在早期的免疫治療過程中，因?yàn)楦弊饔眯枰罅康募に貨_擊是否會(huì)影響療效？如何合理地使用激素處理不良反應(yīng)?；颊吒弊饔玫玫矫黠@緩解后需要空窗多久，才可以繼續(xù)接受免疫治療。

林根主任：

我們剛才其實(shí)有解釋過，如果有副作用，合理應(yīng)用激素處理，目前的數(shù)據(jù)顯示是不影響療效的，所以說不要太過于擔(dān)心。第二個(gè)，激素的初始劑量和減量原則，是醫(yī)生需要掌握的，I度副作用的病人一般不需要激素，可以暫停免疫用藥，觀察對(duì)癥處理一下；II度以上可能才需要激素干預(yù)，但有個(gè)別的I度的病人我們也需要激素處理。I度～I(xiàn)I度病人，每個(gè)指南不太一樣，一般是0.5mg/kg～1mg/kg,如果是III度～I(xiàn)V度的病人我們一般會(huì)用到1mg/kg～2mg/kg，癥狀緩解后可以開始減量，比如說高的等級(jí)下降到I度的時(shí)候才開始減量，減量不要太快，太快容易反彈。如果你是III度～I(xiàn)V度的不良反應(yīng)要謹(jǐn)慎的重啟，因?yàn)橛锌赡苓€會(huì)再次發(fā)生致命性的副作用。從安全性考慮，一般III度～I(xiàn)V度以上的不良反應(yīng)，我們不再會(huì)去用；如果一定要重啟，必須在醫(yī)生認(rèn)可并且治療有效的前提下才可以嘗試。I度～I(xiàn)I度的病人重啟時(shí)間其實(shí)問題不大，激素用完以后其實(shí)很快就排掉了，就可以重新啟用。

Vv：

患友熱點(diǎn)問題二：有網(wǎng)友認(rèn)為免疫治療的早期，一旦出現(xiàn)免疫起效可以通過拉長(zhǎng)減量Anti-pd1/pdl1的方法防止免疫耐藥，林主任怎么看？

林根主任：

首先，這個(gè)觀點(diǎn)沒有科學(xué)依據(jù)，我不能肯定，但也沒辦法用很強(qiáng)的證據(jù)去反對(duì)，免疫耐藥的原因太復(fù)雜了，這是科學(xué)的問題，目前沒有任何的證據(jù)可以支持這個(gè)觀點(diǎn)。但是我想講的是什么，你能不能適當(dāng)拉長(zhǎng)，影響不影響療效？可能不影響，因?yàn)镻D1/PDL1半衰期很長(zhǎng)，所以有的患者經(jīng)常問我，林醫(yī)生，我這個(gè)如果21天延遲幾天用行不行，我說沒問題，所以適當(dāng)延長(zhǎng)用藥，可能不影響療效，但時(shí)間不能太長(zhǎng)。

Vv：

患友熱點(diǎn)問題三：免疫治療過程中是否可以同時(shí)服用/注射中藥協(xié)同抗癌，有些癌癥患者通常都伴有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病，常年使用中藥或抗腫瘤治療中通過中藥處理副作用，中藥是否會(huì)影響免疫治療療效？

林根主任：

患者這個(gè)問題是帶有非常大的普遍性，這個(gè)問題，其實(shí)不是簡(jiǎn)單的問題，如果我們把中藥當(dāng)作一種藥物的看待，它就是一種多種成分藥物。多種成分在一起會(huì)產(chǎn)生什么樣的作用，這在醫(yī)學(xué)上，是一個(gè)非常難的問題。所以說這個(gè)問題，理論上是無解，因?yàn)槲覀儾豢赡馨岩粋€(gè)藥物跟所有藥物都做一遍的研究，看看它們的相互作用。但我有個(gè)原則要告訴大家，你在這個(gè)治療過程中，你的吃喝拉撒睡，你的副作用有減輕，那么中藥有可能就有作用，是根據(jù)你的療效去反饋的。

Vv：

患友熱點(diǎn)問題四：前期使用了某國產(chǎn)PD1,出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的血管瘤問題,患者不耐受，是否可以中途更換其他PD1？

林根主任：

好的，我知道國產(chǎn)PD1卡瑞利珠單抗，它有一個(gè)血管瘤的副作用，至少有兩種以上的處理方式，可以加上一個(gè)抗血管的藥物，這個(gè)血管瘤，很快就能夠減少甚至消失，而且還可能增加它（免疫治療）的療效。所以說不需要，去換這個(gè)卡瑞利珠，如果治療有效的話我建議不要去換。那如果說加了抗血管藥物不理想或者有抗血管藥物禁忌癥，是可以考慮換。

Vv：

患友熱點(diǎn)問題五：患者在免疫治療過程中，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力受限是否可以調(diào)整劑量？這也是比較常見的問題。

林根主任：

對(duì)，這個(gè)實(shí)際上是涉及到醫(yī)學(xué)問題，我們舉個(gè)Ketruda的例子來說，他有個(gè)固定劑量，無論身高體重是多少,200mg/21天/次，原因在于它是一個(gè)大分子藥物單克隆抗體，它這個(gè)藥物代謝叫做線性代謝——隨著時(shí)間恒定的在減少。所以說無論你身高體重多少都不影響這個(gè)固定劑量，這是全世界很標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，那有可能瘦的人，受量就偏多了。還有一種方法是按體重，原來有做過對(duì)比，1mg/kg、3mg/kg、10mg/kg，但我告訴大家一點(diǎn)，3mg/kg和10mg/kg的療效基本沒差別的，如果病人的經(jīng)濟(jì)能力比較有限的話。你可以3mg/kg或者2mg/kg計(jì)算劑量，從200mg減到100mg,我個(gè)人覺得，如果確實(shí)經(jīng)濟(jì)困難的話,也是可以接受。

陽光：

患友熱點(diǎn)問題六：非小細(xì)胞肺癌EGFR19,EGFR21驅(qū)動(dòng)基因突變,經(jīng)過靶向、多線治療后病理檢查轉(zhuǎn)成小細(xì)胞肺癌，這時(shí)是否使用小細(xì)胞肺癌的化療方案聯(lián)合免疫？

林根主任：

首先這個(gè)是很難的問題，我們醫(yī)生治療是需要有證據(jù)，當(dāng)全世界醫(yī)生的證據(jù)經(jīng)驗(yàn)非常少時(shí)，我們需要不斷地去嘗試。那么有突變的非小細(xì)胞肺癌，靶向治療后轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌，全世界報(bào)道很少，相當(dāng)于個(gè)案或者小樣本，絕大多數(shù)處理的原則是按小細(xì)胞肺癌的方案，EP去做治療，或者紫杉醇+卡鉑方案做處理，短期的療效大概能夠達(dá)到50%左右，但是控制時(shí)間不長(zhǎng)。我們不知道pd1聯(lián)合上去會(huì)不會(huì)增加療效，聯(lián)合方案我們不反對(duì)，但沒辦法說聯(lián)合方案就一定優(yōu)于化療方案，原因在于，靶向治療的病人往往免疫治療效果不太好，小細(xì)胞肺癌免疫治療效果總體來說，也不是特別好。

我們把免疫治療劃分為三大類，免疫荒漠型、免疫炎癥型、免疫豁免型，小細(xì)胞肺癌荒漠型占50%以上，所以說小細(xì)胞肺癌化療聯(lián)合免疫是一個(gè)突破，但是它提高的療效是有限的，所以（非小靶向后轉(zhuǎn)?。?/span>可以去做一個(gè)嘗試，但是現(xiàn)在缺乏證據(jù)。

陽光：

患友熱點(diǎn)問題七：患者一線治療化療聯(lián)合pd1效果非常的明顯,腫瘤標(biāo)志物和影像都提示好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議聯(lián)合四到六次后?；?，單pd1。單藥兩次后評(píng)估，腫瘤標(biāo)志物上漲，影像進(jìn)展。但是患者的體感和狀態(tài)都很好。接下來是繼續(xù)維持單藥還是聯(lián)合化療，或者嘗試換其他免疫藥物。

林根主任：

這個(gè)是真正要靠臨床醫(yī)生去判斷，我們知道免疫治療它的療效評(píng)價(jià)有幾個(gè)特殊點(diǎn)，一個(gè)是真的有效，一個(gè)是假性進(jìn)展。假性進(jìn)展，就是它可能有效，但是腫塊似乎在增大，過一段時(shí)間會(huì)出現(xiàn)縮小。還有一個(gè)叫超進(jìn)展，腫塊長(zhǎng)得非?？?，這個(gè)病人，單藥之后腫標(biāo)上漲、影像進(jìn)展，我不知道進(jìn)展到什么程度，如果能夠排除是假性進(jìn)展的情況下，如果是真進(jìn)展，我建議免疫治療暫時(shí)停用，改用其他的方法，以后再找機(jī)會(huì)看看還適不適合再用免疫。

陽光：

患友熱點(diǎn)問題八：對(duì)于PDL1表達(dá)陰性的患者可否嘗試一種糞便移植改變腸道菌群的方法，提高治療的有效率？或者如何讓免疫表達(dá)陰性的患者在免疫治療中獲益？

林根主任：

這個(gè)問題是病人問的嗎，感覺好像是專業(yè)人士。首先一點(diǎn)，糞便移植能不能改善腸道菌群，對(duì)免疫有沒有增加療效，這個(gè)是有的，是做過研究的，在小鼠和小規(guī)模的病人身上做糞便移植，可能能夠影響療效，但是現(xiàn)在很難在臨床上大規(guī)模推廣。我們可以用其他的方法改善腸道菌群，比如說吃點(diǎn)調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物補(bǔ)充這個(gè)，都有可能影響。免疫表達(dá)陰性的病人，是可以使用pd1/pdl1單抗的，但最好是聯(lián)合化療、抗血管或者放療等等，去提高有效率。

陽光：

患友熱點(diǎn)問題九：患友提供的一個(gè)病例：肺鱗癌術(shù)后左鎖骨淋巴結(jié)，左腋下，左前縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一線：白紫+卡鉑+替雷麗珠單抗，四次復(fù)查鎖骨淋巴結(jié)，腋下略增大，縱隔淋巴結(jié)縮小，之后單藥免疫維持三次，效果穩(wěn)定，體感越來越好，并每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。這種混合的反應(yīng)，是否需要加藥物去干預(yù)，還是維持原方案不變？

林根主任：

首先一點(diǎn)，患者朋友們?cè)趶?fù)查的時(shí)候，經(jīng)常有一個(gè)誤區(qū)，他只查肺部的CT。但肺癌是可以全身到處“走”的，所以說理論上定期還要查腦部的磁共振，腹部的檢查等等。原因是相當(dāng)多病人的進(jìn)展，不是在肺部——肺部可以沒有進(jìn)展，但其他的部位，比如腦部、骨頭、肝部出現(xiàn)新的病灶，或者原有肺部以外的病灶出現(xiàn)增大都叫做病情進(jìn)展。我想提醒大家的是，在做復(fù)查的時(shí)候不要只查肺部的疾病，一定定期的查一下其他部位。根據(jù)這個(gè)病人的描述，個(gè)人是建議，維持原方案不變就夠了，如果這個(gè)病人在全面復(fù)查的基礎(chǔ)上，僅僅是看到淋巴結(jié)的一些增大或者縮小，不需要特別擔(dān)心，用淋巴結(jié)去評(píng)價(jià)免疫治療療效是非常不可靠的，大家記住一句話非常不可靠。淋巴結(jié)去評(píng)價(jià)療效的時(shí)候往往容易產(chǎn)生假進(jìn)展或者說與其他的療效不一致的地方，這些是在臨床跟一些文獻(xiàn)中報(bào)道過的。所以說我們?nèi)ピu(píng)價(jià)療效，特別是免疫治療，經(jīng)常會(huì)繞過淋巴結(jié)，只要沒有明顯的增長(zhǎng)就很好。其實(shí)這個(gè)不需要太過于擔(dān)心，繼續(xù)原方案執(zhí)行。

Vv：

非常感謝林主任專業(yè)精彩的解答，特別是針對(duì)免疫臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行了耐心詳細(xì)的講解，像全新的免疫腫瘤分類，假性進(jìn)展，超進(jìn)展問題，淋巴結(jié)的評(píng)估價(jià)值，從藥理學(xué)講劑量對(duì)療效的影響等等，可謂是一場(chǎng)知識(shí)盛宴！

再耽誤林主任一些寶貴的時(shí)間，因?yàn)橹辈ラg討論區(qū)的患友反響非常熱烈，想借這個(gè)難得的機(jī)會(huì)，再為患友爭(zhēng)取一個(gè)提問的名額。其中一位網(wǎng)友的母親靶向藥不能吃，用了兩次免疫，pdl1表達(dá)有90%，醫(yī)生說效果會(huì)非常好，但是母親治療之后，癥狀越來越嚴(yán)重，疼痛也加重，目前是臥床狀態(tài)，那么還有沒有機(jī)會(huì)繼續(xù)用免疫治療。

林根主任：

首先一點(diǎn)，我不知道他查了幾個(gè)基因，我們肺癌有藥可用的基因有十幾種，所以說我不知道它覆蓋了多少種。有可能他只查了有限的幾個(gè)，漏掉了可用靶向的突變基因。如果查的基因數(shù)目不夠，建議要重新查。第二個(gè)問題，90%表達(dá)并不等于他一定有效，所以說這種情況下用完免疫治療后體感越來越差，一定要排除一下超進(jìn)展。我們肺癌超進(jìn)展概率的報(bào)道從8%到30%比例不等，也就是說有一部分病人用免疫，可能腫瘤長(zhǎng)得比以前還要快，在體感明顯越來越差的情況下，馬上去排除有沒有超進(jìn)展的存在，排出超進(jìn)展后，如果是副作用引起的體感明顯下降，要進(jìn)行及時(shí)的對(duì)癥處理。

Vv：

林主任辛苦了，感謝您在百忙之中能抽出寶貴的時(shí)間為我們做直播的科普，也感謝今天直播間的后臺(tái)工作人員，之后我們會(huì)對(duì)下方滾動(dòng)屏幕的問題進(jìn)行整理，然后在群內(nèi)反饋給大家，謝謝大家的觀看。

林根主任：

也謝謝與癌共舞平臺(tái)的患友，我們醫(yī)生跟患友們是站在同一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，面對(duì)腫瘤，攜手戰(zhàn)斗。也希望能夠有更多的機(jī)會(huì)跟患者朋友們接觸，通過大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)患者科普教育，將有更多的人受益。我也希望能夠在這種大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景下，我們能夠共同面對(duì)腫瘤這個(gè)疾病，共同戰(zhàn)斗，攜手共進(jìn)，謝謝大家！