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緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等一系列心電圖和臨床表現(xiàn)。在小兒時(shí)期，其發(fā)病原因以病毒性心肌炎所致者最為常見。此類心律失常如得不到及時(shí)正確的治療，往往會(huì)造成病情遷延、數(shù)年不愈，甚至遺患終身。業(yè)師陳寶義教授幾十年來，一直致力于小兒心臟疾病的研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為病毒性心肌炎所致的緩慢型心律失常，其病機(jī)演變過程主要分三個(gè)階段：發(fā)病之初，以濕毒侵心、阻遏心陽為主；病情遷延不愈，以心陽受損、日久及腎為主；病至后遺癥，則以瘀阻心絡(luò)、心陽不振為主。不論何種病期，其病機(jī)關(guān)鍵均是心陽受累，使心臟不能正常發(fā)揮其主血脈之功能，最終導(dǎo)致脈運(yùn)不暢。因此在治療上，應(yīng)抓住這一基本病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，施以通陽、溫陽、振陽之法，每收奇效。茲摘要介紹如下。 1 濕遏心陽，治主化濕解毒通陽 心肌炎急性期伴發(fā)的緩慢型心律失常，多屬濕遏心陽證，系因感受陰濕毒邪，損傷心體，阻遏陽氣所致。濕毒之邪襲人，首犯肺胃，進(jìn)而蘊(yùn)于脾胃，先損傷脾胃之陽氣，繼而累及于心。心主血脈，濕毒侵心，阻遏心陽，則宗氣無力鼓動(dòng)血脈，致使經(jīng)脈不暢而發(fā)病。其主要臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，嘔吐腹瀉，頭重肢困，食欲不振，或發(fā)熱起伏，纏綿不愈，脘腹脹滿，繼之出現(xiàn)胸悶，氣短，乏力，心悸，脈濡或遲或緩或結(jié)代，舌淡，苔白膩。治療上宜以化濕解毒、益氣通陽為法，方用藿連湯加味(藿香、川連、厚樸、蒼術(shù)、茵陳、桂枝、黃芪、川芎、甘草)。方中藿香、厚樸、蒼術(shù)行氣化濕、健脾通陽，茵陳、川連解毒祛濕，桂枝、黃芪、川芎益氣活瘀通陽，甘草調(diào)和諸藥，共奏化濕解毒、通陽復(fù)脈之功。 若素體陽盛，濕邪從陽化熱，或濕毒久郁而化熱，癥見心煩、發(fā)熱，可加梔子豉湯以清熱除煩。 例1：吳某，男，8歲。1991年7月24日入院。病前有上呼吸道感染史。乏力倦怠、面色蒼白、時(shí)憋氣1個(gè)月，現(xiàn)時(shí)發(fā)低熱，納呆，大便稀，每日2～3次。查體：體溫36.9℃，精神略差，咽部充血，雙肺(-)，心律不齊，心率54次/分，腹稍脹，四肢發(fā)涼，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡緩、結(jié)。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。心肌酶GOT35u/L，HBDH325u/L。X線胸片示心胸比例56%。心功能示左室收縮功能下降。診斷：急性心肌炎。辨證：濕毒留戀，心陽被遏。治以化濕解毒，益氣通陽法。藥用：藿香10g、川連5g、厚樸10g、蒼術(shù)15g、茯苓10g、桂枝10g、郁金10g、黃芪15g、炙甘草5g，水煎服，日1劑。治療1周，患者大便恢復(fù)正常，低熱消退。宗前法繼續(xù)調(diào)治6周，乏力、憋氣、蒼白均明顯減輕。心電圖明顯好轉(zhuǎn)，仍有竇性心律不齊，心率67次/分，心肌酶恢復(fù)正常。門診繼續(xù)調(diào)治6個(gè)月，復(fù)查胸片心胸比例縮小至52%，心功能恢復(fù)正常，諸癥消失。 2 心腎陽虛，治倡溫陽益氣復(fù)脈 心肌炎病情遷延時(shí)表現(xiàn)的緩慢型心律失常，主要以Ⅱ、Ⅲ度房室(或竇房)傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征等多見。其基本病機(jī)為心腎陽虛、脈運(yùn)澀滯。不論是濕毒傷陽，抑或是陰損及陽，均能導(dǎo)致心陽虛損，日久下累及腎，心腎陽虛，使心脈失于溫煦鼓動(dòng)，氣血運(yùn)行不利，血脈澀滯不通，遂發(fā)本證。主要癥狀為心悸怔忡，胸悶心痛，形寒肢冷，面色蒼白，自汗乏力，脈沉遲無力或沉細(xì)、沉澀、結(jié)代。治療上宜以益氣溫陽、活血復(fù)脈為法，應(yīng)用自擬溫陽復(fù)脈飲加減(桂枝、淫羊藿、制附子、炙麻黃、細(xì)辛、生熟地、山萸肉、黨參、黃芪、丹參、炙甘草)。方中，桂枝、附子、麻黃、細(xì)辛、淫羊藿補(bǔ)心腎而助陽氣、散寒結(jié)而通經(jīng)脈，生熟地滋補(bǔ)腎陰，意在陰中求陽，黨參、黃芪、灸甘草、丹參益氣活血復(fù)脈，諸藥相配，共奏溫陽益氣、活血復(fù)脈之功。 例2：李某，男，10歲，1993年8月30日就診?；夹募⊙?年余，經(jīng)常出現(xiàn)乏力，心悸，胸悶、頭暈，多汗等癥狀。體檢：面色蒼白，精神倦怠，咽稍紅，雙肺(-)，心音稍低，心律不齊，心率52次/分，腹軟，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈濡緩無力。EKG示竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低。心肌酶正常。診斷：遷延性心肌炎。辨證：心腎陽虛，痰瘀留滯。治以溫陽益氣、化痰逐瘀為法。藥用黃芪、制附子、灸麻黃、桂枝、淫羊藿各10g，熟地15g、山萸肉10g、丹參15g，半夏、陳皮、郁金各10g，炙甘草6g。水煎服，每日1次。治療1月患兒癥狀消失，四肢溫，心率升至64次/分，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為Ⅰ度，繼予原方化裁調(diào)治2年6個(gè)月，心率始終維持在60～76次/分，心電圖與超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常。 3 瘀阻心陽，治重活血通脈振陽 心肌炎后遺癥出現(xiàn)的緩慢型心律失常，多因瘀阻心絡(luò)、心陽不振所致。瘀血內(nèi)阻的成因，既可因濕熱毒邪壅滯于心，致使血運(yùn)滯澀滯，陽氣虧虛，無力鼓動(dòng)血脈而致，又可因陰血虧虛，血液運(yùn)行澀滯而發(fā)，若失治誤治，則瘀血久羈不去。該型患兒往往伴見心臟擴(kuò)大或心肌肥厚，臨床癥狀視心動(dòng)過緩的輕重而不同，輕者可無自覺癥狀，也可見有面色黯滯，口唇不榮，心胸刺痛，胸中窒悶，心悸怔忡，倦怠乏力等表現(xiàn)，重者甚至可反復(fù)出現(xiàn)昏厥。舌質(zhì)或隱青或有瘀斑，苔薄，脈澀或弦細(xì)澀或結(jié)代。治療上應(yīng)長期堅(jiān)持活血化瘀、養(yǎng)血通脈之主法，同時(shí)不忘振奮心陽，基本方應(yīng)用通脈口服液(當(dāng)歸、三七、降香、赤芍、山楂、姜黃)。方中當(dāng)歸、三七活血、補(bǔ)血、和血，降香、姜黃化瘀兼行氣，氣行則血行，山楂散瘀兼以悅脾，赤芍涼血散瘀并佐諸藥之偏溫，共奏活血化瘀、養(yǎng)血通脈之功。陽虛甚，脈遲者，加用麻黃附子細(xì)辛湯；氣虛重，乏力者，加黃芪、黨參；兼陰虛者，加生熟地、麥冬、玉竹；復(fù)感邪毒者，加用野菊花、虎仗、丹皮等。 例3：王某某，男，14歲。1995年7月11日初診?；疾《拘孕募⊙?年余，平時(shí)偶有胸悶乏力，心前區(qū)刺痛，無其他不適。飲食、二便正常，曾多次查心電圖均示竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯、心率40～56次/分，查體：精神好，咽稍充血，雙肺(-)，心音有力，心律不齊，心率52次/分，腹軟。舌質(zhì)隱青，苔薄，脈細(xì)澀。查超聲心動(dòng)圖示左心室稍擴(kuò)大，心肌酶正常。診斷：心肌炎后遺心律失常。辨證：瘀阻心絡(luò)，心陽不振，脈行不暢。治以活血化瘀，養(yǎng)血通脈為主，予通脈口服液(每ml含生藥0.3g)，每次25毫升，每日2次。用藥3個(gè)月，臨床癥狀消失，心率增至56～60次/分。繼續(xù)鞏固治療1年，心率增至62～70次/分，復(fù)查超聲心動(dòng)圖左心室回縮至正常。隨訪3年，患者心電圖一直正常。 綜上所述，陳寶義教授治療小兒緩慢型心律失常的思維方法與臨床經(jīng)驗(yàn)，可以概括為幾方面：一是重視審因論治。將造成緩慢型心律失常的“濕毒”、“陽虛”、“痰瘀”等原發(fā)或繼發(fā)病因，作為在不同病程階段的辨證治療重點(diǎn)。二是善用溫?zé)犷愃幬?。針對緩慢型心律失常不論何種病因、病期均屬“心陽受累”的基本病機(jī)認(rèn)識，主張“只要無明顯熱證表現(xiàn)者，即可大膽使用溫?zé)崴幬铮槐孛}證悉具”。三是強(qiáng)調(diào)遣方用藥的合理配伍。比如，在重點(diǎn)應(yīng)用溫陽藥的同時(shí)，根據(jù)陰陽互根理論，常配以生熟地、山萸肉、玉竹等滋陰之品，既能于陰中求陽，使陰陽互生，又可兼制諸藥溫?zé)嶂?，避免長期服用溫?zé)崴幹锥恕?span>(劉虹 胡思源) |
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