肺念珠菌病是念珠菌屬引起的急性、亞急性或慢性支氣管、肺部感染。在肺部真菌感染中較為常見，多為院內感染。病原主要為白色念珠菌，其次為熱帶念珠菌、高里氏念珠菌和星狀念珠菌。據(jù)報道，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重癥監(jiān)護室、灼傷和腫瘤科發(fā)病率較高。

| 肺念珠菌病的原因 |

 (一)發(fā)病原因

迄今為止，已發(fā)現(xiàn)有270余種念珠菌，其中引起人類致病的念珠菌主要有白色念珠菌(C.albicans)、熱帶念珠菌(C.tropical)、假熱帶念珠菌(C.pseudotropicalis)、近平滑念珠菌(C.parapsilosis)、克柔念珠菌(C.kruseii)、星形念珠菌(C.stellatoidea)、光滑念珠菌(C.glabrata)、高里念珠菌(C.guilliermondii)，均為條件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最強，也最常見。念珠菌在普通培養(yǎng)基上生長較快，為橢圓形芽生細胞，在特殊培養(yǎng)基上形成菌絲。菌種的鑒別需依靠生化試驗。

念珠菌的致病力與菌體形態(tài)和黏附能力有關，酵母型一般不致病，菌絲型有致病性。黏附力強的念珠菌致病力亦強。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破壞組織。

正常人皮膚、口腔、胃腸道等均有念珠菌寄生，正常情況下不致病，當人體免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起內源性感染。飲食不潔，院內交叉感染可致外源性感染。留置導管、黏膜潰瘍等破壞黏膜完整性，也可使念珠菌侵入體內。肺可為原發(fā)性感染，也可為血源播散性念珠菌的一部分。

(二)發(fā)病機制

支氣管肺念珠菌病的感染途徑主要為吸入(原發(fā))，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在機體防御機制削弱時吸至下呼吸道和肺泡所致。念珠菌入侵組織后轉為菌絲型，大量繁殖，菌絲念珠菌有抗吞噬能力，引起白細胞浸潤為主的急性炎癥反應，形成潰瘍、多發(fā)性微小膿腫和組織壞死。慢性感染則以肉芽腫病變和纖維組織增生為主。血源播散型則是菌絲和酵母向血管內侵入，引起雙肺彌漫性損害，典型表現(xiàn)為壞死的肺組織和大量繁殖的念珠菌組成的出血性結節(jié)。

細胞免疫功能低下，長期大量使用廣譜抗生素，應用糖皮質激素和免疫抑制劑，長期放置靜脈插管和內臟導管均為誘發(fā)因素。

粒細胞降低、器官移植、長期應用皮質激素、糖尿病患者易發(fā)生血源播散。

| 肺念珠菌病的癥狀 |

肺念珠菌病早期癥狀有哪些？

一.臨床表現(xiàn)

1.氣管炎型病人一般情況良好，無發(fā)熱，有咳嗽，痰為白色黏液或乳白色，偶帶血絲，胸部X線顯示兩下肺紋理增粗。

2.支氣管肺炎型起病較急，可有畏寒、發(fā)熱，咳嗽較劇，痰呈白色黏稠膠凍狀，有時帶血絲或為膿性痰。

3.肺炎型除上述癥狀外，血源性肺炎可伴有皮膚損害、心肌炎、念珠菌菌血癥，休克。慢性病例表現(xiàn)為彌漫性纖維化和肺氣腫。

二.診斷

經環(huán)甲膜穿刺吸引或經纖支鏡通過防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血、尿或腦脊液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌，即可確診。痰液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌并不能診斷為真菌病，因約有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%雙氧水含漱3次，從深部咳出的痰連續(xù)3次培養(yǎng)出同一菌種的念珠菌，則有診斷參考價值。痰培養(yǎng)到念珠菌，很多醫(yī)生就抗真菌。我不得已大聲疾呼：刀下留人，趕緊停藥！

| 肺念珠菌病檢查 |

肺念珠菌病應該做哪些檢查？

1.病原學檢查

(1)咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、血液等直接涂片鏡檢或作革蘭染色、Iemsa染色或PAS染色，標本中發(fā)現(xiàn)芽生孢子及假菌絲和菌絲有診斷價值。

(2)因正常人咽喉部可帶菌，痰培養(yǎng)3次以上陽性才有一定的診斷意義。

(3)經纖支鏡保護性毛刷(PSB)采樣培養(yǎng)較為可靠。由于菌血癥持續(xù)時間短，故血培養(yǎng)陽性率較低。

2.組織病理學檢查纖支鏡活檢或經皮肺活檢，組織病理學檢查有念珠菌菌絲侵入證據(jù)可以確定診斷。

3.免疫學檢查免疫學檢測抗甘露聚糖抗體、敏感性和特異性均不理想，重癥患者、免疫功能缺陷者常出現(xiàn)假陰性。檢測念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、熱不穩(wěn)定抗原，但念珠菌屬不同種之間存在共同抗原，且人血清中某些蛋白成分與念珠菌的抗原具有相似的抗原決定簇，因此抗原的純化與標準均存在問題。有待進一步提高敏感性和特異性。

4.影像學檢查：支氣管肺炎型胸部X線顯示兩肺紋理增深, 兩肺中下肺野彌漫性斑點狀、小片狀陰影。肺炎型X線表現(xiàn)為片狀、結節(jié)狀浸潤，可波及整個肺葉，可有肺門或縱隔淋巴結腫大，也可呈肺水腫表現(xiàn)，陰影短期內變化較大。血源性多表現(xiàn)為多發(fā)性邊緣不清的粟粒狀結節(jié)影，隨病情進展，粟粒狀病灶可融合成大小不等小結節(jié)。

左邊的顯微照片顯示了一個帶有急性炎癥浸潤的肺切片，細絲提示真菌生長。右側的銀染顯示 白色念珠菌的酵母形式和假菌絲。這種真菌可以形成菌絲和假菌絲。盡管其他種類的念珠菌也具有致病性，但大多數(shù)念珠菌感染是由白色念珠菌引起的。免疫抑制患者的肺部念珠菌病可以通過支氣管內引入或血行播散。

圖為一名28歲的急性骨髓性白血病患者在化療中出現(xiàn)肺部念珠菌病。HRCT掃描顯示多個小結節(jié)呈隨機分布（箭頭），通過手術肺部活檢獲得診斷。

在一項為期 13 年的前瞻性研究中，30 名全身念珠菌感染患者接受了尸檢。11 名患者有組織證實的肺部念珠菌病。其中 9 名患者有血行播散，多器官受侵證明；兩人患有吸入性肺炎，僅累及肺部。

吸入性念珠菌性肺炎很少見。肺念珠菌病通常由血行播散期間植入的感染病灶引起。感染的留置靜脈導管是其中六名患者的念珠菌血癥的來源。肺血管腔內的生物引起壞死性血管炎，并似乎從這些區(qū)域侵入肺實質。

| 肺念珠菌病的治療 |

肺念珠菌病治療前的注意事項？

一.出現(xiàn)下列情況時，應考慮有肺念珠菌病的可能：

(1)有肺炎病史但演變不典型，經正確使用抗生素療效欠佳。

(2)年老體弱者，特別是在大量應用抗生素、糖皮質激素或細胞毒藥物后產生的肺部感染。

(3)X線顯示兩中下肺斑片狀陰影，經治療未見吸收好轉。

(4)出現(xiàn)典型鵝口瘡、痰呈乳白色或灰白色、粘稠透明似凍膠狀，應注意肺念珠菌感染。治療應首先去除誘因及治療原發(fā)病，增強機體免疫功能。同時選用抗真菌藥物。頑固病例可輔以免疫療法如菌苗注射、或左旋咪唑及轉移因數(shù)。

二.主要措施：

1.勿濫用廣譜抗生素。

2.長期應用抗生素、糖皮質激素及免疫抑制藥者，應定期查糞、尿、痰等，并仔細作體格檢查.必要時定期作胸部X線檢查。

3.對必須長期應用抗生素及糖皮質激素者，可間歇預防性地給予抗真菌藥物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。

4.醫(yī)護人員接觸病人前后應洗手，避免交叉感染。

| 肺念珠菌病容易與哪些疾病混淆？|

1.細菌性肺炎：細菌性肺炎多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，肺部實變體征和濕啰音，白細胞升高，胸片示片絮狀浸潤陰影，但病原學診斷較困難，需從痰液或胸液中分離出致病菌。

2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定。

3.肺結核：常見于年輕患者，有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標本中找到結核菌或結核特異性病理改變。

4.與肺曲霉病、卡氏肺囊蟲肺炎等引起的肺炎鑒別。

5.與急、慢性支氣管炎鑒別。

| 肺念珠菌病可以并發(fā)哪些疾??？|

偶可并發(fā)滲出性胸膜炎、主支氣管阻塞性肺不張等。血源性肺炎可并發(fā)心肌炎、菌血癥。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，更廣譜的、更強效的抗菌藥物的應用，腫瘤、器官移植、應用免疫抑制藥的患者顯著增多，以及人類獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)在全球的流行，肺念珠菌病感染成為日益嚴重的臨床問題。在免疫抑制宿主，肺念珠菌病的診斷和治療是困難的，預后也較差，目前的抗真菌治療仍未達到滿意的療效，研究者仍在不斷探索更安全、更有效的抗真菌藥物及其他治療措施。

參考文獻

[1]中國醫(yī)學會"念珠菌病診治策略高峰論壇"專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識[J].中國感染與化療雜志,2011,11(2):81-95.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,中華結核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(11):821-834.

[3]周雄等人，PICU患兒肺部真菌感染臨床分析及耐藥性研究，中國小兒急救醫(yī)學, 2018,25(6) : 459-461,466. 

[4]Martha Donoghue, Nita L. Seibel, Peter S. Francis, Thomas J. Walsh,

CHAPTER 27 - Fungal infections of the respiratory tract, Editor(s): Elias J. Anaissie, Michael R. McGinnis, Michael A. Pfaller, Clinical Mycology (Second Edition), Churchill Livingstone, 2009, Pages 561-589, ISBN 9781416056805.

[5]Kontoyiannis D P, Reddy B T, Torres H A, et al. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy study.[J]. Clin Infect Dis, 2002, 34(3):400.

[6]Wood G C, Mueller E W, Croce M A, et al. Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical significance in critically ill trauma patients.[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(4):599-603.

[7]Rose HD, Sheth NK. Pulmonary candidiasis. A clinical and pathological correlation. Arch Intern Med. 1978 Jun;138(6):964-5. doi: 10.1001/archinte.138.6.964. PMID: 646568.

[8]楊之輝等人，中國侵襲性念珠菌病的流行現(xiàn)狀，國際流行病學傳染病學雜志, 2021,48(4) : 266-271. DOI: 10.3760/cma.j.cn331340-20210607-00116。