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心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。隨著近年來 ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）的問世和各項(xiàng)相關(guān)研究的不斷開展，ARNI 與 β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑構(gòu)成的「新三角」逐漸替代之前的「金三角」。 雖然心衰治療用藥策略幾經(jīng)更迭，但 ARNI 卻在其中起著至關(guān)重要的作用，那么 ARNI 到底為什么能成為心衰治療的基石用藥呢？ 01 雙重機(jī)制 同時(shí)作用于 RAAS 和 NPs 系統(tǒng) ARNI 是一種同時(shí)作用于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、利尿鈉肽系統(tǒng)（NPs），通過增強(qiáng) NPs 的血壓調(diào)節(jié)作用同時(shí)抑制 RAAS 活性而實(shí)現(xiàn)多途徑治療的新型藥物。  圖 1：ARNI 作用機(jī)制 沙庫巴曲纈沙坦作為全球首個(gè)上市的 ARNI，是一種由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑纈沙坦以 1:1 摩爾比例結(jié)合而成的共晶體。共晶結(jié)構(gòu)可使其包含的兩種成分的吸收與消除速率相近，保障其兩者藥效發(fā)揮同步一致性。 沙庫巴曲通過在體內(nèi)代謝為活性產(chǎn)物 LBQ657 來發(fā)揮作用，LBQ657 可抑制腦啡肽酶的活性，減少利尿鈉肽的分解來增強(qiáng)利尿鈉肽系統(tǒng)活性，產(chǎn)生利尿、利鈉、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的作用。 而纈沙坦是血管緊張素受體拮抗劑（ARB），可有效阻斷血管緊張素 II 1 型受體（AT1R），抑制醛固酮的釋放，調(diào)節(jié)腎臟對鈉的重吸收作用，同時(shí)對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、加壓素分泌和血管收縮也有一定的抑制作用[1]。 02 指南變遷，ARNI 逐漸奠定基石地位 有多項(xiàng)研究顯示 ARNI 可使心衰患者進(jìn)一步獲益：  圖 2. 研究及結(jié)論[2~7] 隨著各項(xiàng)研究不斷開展以及越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沙庫巴曲纈沙坦鈉片逐漸被歐洲、美國、中國相關(guān)指南及共識(shí)納入心衰治療優(yōu)選藥物中。 ● 2016 年歐洲 ESC 心衰治療指南將 ARNI 作為射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）的 I 類推薦[8]。 ● 2017 年美國 ACC/AHA/HFSA 指南和《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》均指出，對于 NYHA II 或 III 級(jí)，能夠耐受 ACEI 或 ARB的慢性有癥狀的 HFrEF 患者，推薦以沙庫巴曲纈沙坦替代 ACEI 或 ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（I 類推薦）[2,9]。 ● 2019 年歐洲 ESC 心衰專家共識(shí)表明對于因新發(fā)心力衰竭或失代償性慢性心衰住院的患者，可起始使用沙庫巴曲纈沙坦，以降低不良事件的短期風(fēng)險(xiǎn)[10]。 ● 2021 年 ACC 臨床診療路徑專家共識(shí)中針對新診斷的 C 期 HFrEF 患者的起始治療和用藥順序給出了明確的推薦：起始 ARNI（優(yōu)于 ACEI / ARB）+ β 受體阻滯劑；接受 ARNI + β 受體阻滯劑的患者，可以加用 MRA；再此基礎(chǔ)上，可以繼續(xù)加用 SGLT2i[11]。 ● 2021 年 ESC 心衰指南進(jìn)一步強(qiáng)化了 ARNI 的地位，該指南提出：推薦 HFrEF 患者將沙庫巴曲/纈沙坦作為 ACEI 的替代治療，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（I 級(jí)推薦，B 類證據(jù)）[12]。 ● 最新版《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識(shí) 2022》也明確表示慢性 HFrEF 患者加重時(shí)，建議首選 ARNI 治療[13]。 這些指南及共識(shí)及各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)都證實(shí)了 ARNI 可使慢性心力衰竭的患者獲益，顯示出了隨著指南的不斷變遷 ARNI 在心衰治療過程中都發(fā)揮著極其重要的作用，夯實(shí)心衰治療基石地位，不可撼動(dòng)。 2022 ACC 即將召開 隨著近年來越來越多的循證依據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，ARNI 越來越受到臨床的重視 ，那么心衰領(lǐng)域最新的研究方向還有哪些呢？ 2022 年 4 月 2～4 日，第 71 屆美國心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ACC 2022）將在華盛頓召開，本次會(huì)議設(shè)置了 5 個(gè)揭曉最新臨床試驗(yàn)專場和 3 個(gè)特色臨床研究專場，將發(fā)布 39 項(xiàng)重要臨床研究結(jié)果。其中 ARNI 也有多項(xiàng)在特殊人群（女性、老年、CKD 等）合并心衰的臨床研究發(fā)布，讓我們一起期待吧～ MCC 號(hào) EN622033497 有效期 2023-03-31，資料過期，視同作廢 內(nèi)容策劃：劉丹 參考文獻(xiàn)： [1]. 沙庫巴曲纈沙坦在高血壓患者臨床應(yīng)用的中國專家建議[J].中華高血壓雜志,2021,29(02):108-114.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2021.02.003. 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