 患者  醫(yī)生您看看我昨天剛做的血脂檢查結(jié)果，這次是不是就算達(dá)標(biāo)了。 總膽固醇 TC 3.9 mmol/L，甘油三酯 TG 3.3 mmol/L，低密度脂蛋白 LDL-C 2.1 mmol/L。Emmm…… 你這次膽固醇算是達(dá)標(biāo)了，但是甘油三酯水平還是高。   醫(yī)生 患者 我看網(wǎng)上說，只要把「壞」膽固醇降下來就可以了。 控制「壞」膽固醇確實(shí)可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但也不是說達(dá)標(biāo)了可以高枕無憂。今天再給您科普個(gè)新詞，叫「殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)」。像您這個(gè)甘油三酯增高就可能增加殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)生 患者 看來，還是需要進(jìn)一步降脂治療啊……  血脂管理是心血管疾病管理的重要課題。臨床上常根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的不同危險(xiǎn)程度，確定調(diào)脂治療需要達(dá)到的膽固醇基本目標(biāo)值；其中 LDL-C 水平是防控 ASCVD 危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)[1]。 而所謂「殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)」或「心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)」，一般是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病預(yù)防/治療后 LDL-C 已達(dá)標(biāo)，且血壓和血糖在控制范圍內(nèi)，但心血管疾病和事件風(fēng)險(xiǎn)依然存在。 殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)與高甘油三酯血癥 高甘油三脂血癥（HTG）是中國人群血脂異常的主要類型。與西方國家人群以高膽固醇血癥和高 LDL-C 為主不同，中國人群血脂異常的主要類型是高甘油三脂血癥（HTG）和低高密度脂蛋白（HDL-C）[2]。 TG 異常升高或可帶來殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。對于經(jīng)過強(qiáng)化他汀治療的患者，即使 LDL-C < 1.8 mmol/L，但同時(shí)合并 TG 增高的患者發(fā)生不良心血管事件以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍然增加 50%[2]。另一研究表明，TG 每增加 1 mmol/L，心血管疾病和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加 13% 和 12%[3]。一項(xiàng)納入了 158,042 例的意大利回顧性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)也顯示，TG 水平在 1.7 mmol/L 以上的患者全因死亡率和 ASCVD 事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著[4]。 因此，為了降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，即使患者膽固醇（如 LDL-C、TC 水平）達(dá)標(biāo)，也應(yīng)采取積極控制 TG 水平[2]。 他??？貝特？還是聯(lián)合？或可根據(jù) TG 水平?jīng)Q定 他汀類和貝特類藥物都是臨床上常用的降脂藥物，且均可降低血漿 TG 水平。那么，降低殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，該如何選擇合適的藥物呢？ 1. 他汀類 他汀類藥物是臨床上常用的血脂異常治療藥物。作為 HMG-CoA 還原酶抑制劑，除了降低膽固醇以外，他汀類藥物還有一定的降 TG 作用。 2019 ESC 血脂管理指南推薦，TG > 2.3 mmol/L（200 mg/dL）的患者，他汀類藥物治療可作為首選[5]。HTG 中國專家共識中也指出，他汀類藥物是 TG < 5.6 mmol/L 時(shí)預(yù)防 ASCVD 的一線藥物[2]。 2. 貝特類 當(dāng) TG 水平 ≥ 5.6 mmol/L 時(shí)，貝特類藥物則成為降低 TG 的一線用藥，并可降低 HTG 患者的急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)[2,6]。 HTG中國專家共識及 2017 AACE/ACE 血脂異常管理指南均推薦：貝特類藥物作為 TG ≥ 5.6 mmol/L（500 mg/dL）的一線用藥[2,7]。 FIELD 研究是一項(xiàng)非諾貝特與 ASCVD 相關(guān)性的重要研究，研究對比了非諾貝特與安慰劑對 II 型糖尿病患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，在 II 型糖尿病伴明顯血脂異常（TG ≥ 2.3 mmol/L 或低 HDL-C）患者中接受非諾貝特治療后總心血管事件發(fā)生率降低 27%；結(jié)果提示，非諾貝特治療可使糖尿病合并 TG 升高人群心血管獲益[8]。 3. 他汀類 + 貝特類 既然他汀類和貝特類都可以降 TG，那么強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手是不是作用更好呢？ 為了探究這一問題，ACCORD-Lipid 研究[8]關(guān)注了「強(qiáng)化降脂對糖尿病患者心血管終點(diǎn)事件的影響」，通過將服用辛伐他汀后 LDL-C 水平達(dá)標(biāo)的患者分為非諾貝特組和安慰劑組亞組分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純他汀治療相比，非諾貝特聯(lián)合他汀降低了 HTG 患者（TG ≥ 2.3 mmol/L）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率。 也就是說，對他汀類治療基礎(chǔ)上 LDL-C 達(dá)標(biāo)的 HTG 患者，可以選用非諾貝特進(jìn)一步降低殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。 2019 ESC 血脂指南[5]和 2021 ESC 心血管疾病預(yù)防指南[9]均提出，若患者 LDL-C 達(dá)標(biāo)但 TG > 2.3 mmol/L，可以考慮他汀類和貝特類聯(lián)用。 2020 中國心血管一級預(yù)防指南也提出，ASCVD 高?；颊咴诮邮苤袆┝克≈委熀?nbsp;TG > 2.3 mmol/L，可以考慮增加非諾貝特進(jìn)一步降低 ASVCD 風(fēng)險(xiǎn)[10]。 內(nèi)容太多，擔(dān)心記不??？點(diǎn)擊查看思維導(dǎo)圖 圖 1 HTG 內(nèi)容梳理 觀點(diǎn)碰撞 HTG 是我國血脂異?；颊咧械闹饕愋椭弧TG 多見于糖尿病和肥胖人群，這類患者應(yīng)限制糖和脂肪的攝入，增加膳食纖維攝入，并進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，積極減重。
● 對于在使用他汀類藥物 LDL-C 達(dá)標(biāo)后仍有 HTG 的患者，可以選擇他汀 + 貝特類等聯(lián)用的方案治療，以降低殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。 內(nèi)容策劃：王茉 參考文獻(xiàn)： [1]. 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2017,16(1):15-35. [2]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組. 動(dòng)脈粥樣硬化患者甘油三酯升高的管理中國專家共識[J].中華全科醫(yī)學(xué),2019,17(5):709-713. [3]. Liu J, Zeng FF, Liu ZM et al. Effects of blood triglycerides on cardiovascular and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of 61 prospective studies [J]. Lipids Health Dis,2013,12: 159． [4]. Arca M, Veronesi C, D'Erasmo L, et al. Association of Hypertriglyceridemia with All-Cause Mortality and Atherosclerotic Cardiovascular Events in a Low-Risk Italian Population: The TG-REAL Retrospective Cohort Analysis[J]. J Am Heart Assoc,2020,9(19):e015801. [5]. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[J]. Eur Heart J,2020,41(1):111-188. [6]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì),京津冀急診急救聯(lián)盟,北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì),等. 急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志,2021,37(5):1034-1041. [7]. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Endocr Pract. 2017,23(Suppl 2):1-87. [8]. Scott R, O’Brien R, Fulcher G, et al. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome: the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study [J]. Diabetes Care. 2009,32(3):493-498. [9]. Elam MB, Ginsberg HN, Lovato LC, et al. Association of Fenofibrate Therapy With Long-term Cardiovascular Risk in Statin-Treated Patients With Type 2 Diabetes[J]. JAMA Cardiol,2017,2(4):370-380. [10]. Frank LJ, Francois M, Yvo MS, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice[J]. European Heart Journal,2021,00:1-111. [11]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì), 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專業(yè)委員會(huì), 等. 中國心血管病一級預(yù)防指南[J]. 中華心血管病雜志,2020,12(48):1000-1038. |
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