CASE：

     患者18歲女性，反復心悸月余入院。動態(tài)心電圖室早45501次。

      心電圖最初印象：I導正向，aVL aVR均負向，V1 LBBB QS型，胸導移行區(qū)V2-V3，考慮可能為RVOT后間隔，但移行偏早，且室早恒定負荷高，LVOT同樣需要考慮，既往文獻報導此類PVC于R-LCC交界處消融。

術中

        RVOT標測未見明顯提前區(qū)域，靠近HIS附近逐漸提前，但詳細標測均未見理想靶點（提前15ms，單極下降支無頓挫或有r），最早點位于HIS遠端，可見明顯H波。于該點附近嘗試消融，25W，5s可見“快結”，終止消融。

       左側逆行標測LVOT及左室間隔。于RCC標測到下圖所示電位，單極形態(tài)良好，提前30ms，起搏無法奪獲。造影位于RCC竇底。遂于該處30W消融。消融即刻早搏消失。消融后觀察30min，異丙靜滴均未見早搏再發(fā)。

文獻回顧：

2017年溫附二林加鋒團隊曾針對V1 QS形態(tài)的VOT發(fā)表相關病例回顧（Lin et al. BMC Cardiovascular Disorders (2017) 17:124）。

可以看到，大部分V1 QS或qrS形態(tài)VOT室早仍可在RVOT消融。該團隊同時還給予了標測流程（移行指數(shù)為胸導室早移行導聯(lián)-竇律移行導聯(lián)），如下所示：

文獻中專門指出，假如標測發(fā)現(xiàn)靶點離HIS 5mm以內，則放棄消融。本例患者初始考慮VOT室早，但標測后靶點整體距離HIS非常近（不論右側或左側）。2019年Atsushi等（Journal of Arrhythmia. 2019;35:252–261.）發(fā)表了一篇關于HIS旁室早心電圖特征及消融的文章。

作者將HIS旁室早按最終消融點離最清晰HIS電位的距離分為10mm以內和10-20mm兩類。該作者發(fā)現(xiàn)，離HIS越近的室早，12導QRS軸向與竇律越相符。

       有意思的是，QRS寬度與距離無明顯相關性。該文章共計14例患者，均于右側消融成功。

       文章總結了HIS旁室早心電圖特征：

1、  I導aVL R波；

2、  LBBB圖形，V1 QS形；

3、  V5 V6 高R波

本例心電圖aVL QS形態(tài)，初始不考慮HIS附近，但回顧后發(fā)現(xiàn)，患者竇性下aVL也為負向，整體QRS軸向與竇性基本一致，測量右側靶點及最終靶點距離HIS 10mm以內。

小結：

HIS旁區(qū)域室早因房室傳導阻滯風險高而消融困難。常要求精確標測，給予的放電消融機會少。HIS旁室早部位類似于前間隔或中間隔旁道，此類旁道常建議左側RCC/NCC瓣上瓣下及左側中間隔標測，本中心HIS旁室早?；谠摾砟?，右側標測不理想或初試放電“結性”反應明顯時，常常進行左側間隔的精細標測，部分患者可在左側安全消融HIS旁室早。