慢性腎臟病治療的最終目標(biāo)是什么？是終生不進(jìn)展到尿毒癥。

過程中有一些短期目標(biāo)（2-16周），比如：

1.尿蛋白部分緩解：

尿蛋白降幅50%；

尿蛋白下降且降至3.5克以下。

2.尿蛋白完全緩解：

尿蛋白降至0.5克以下。

3.腎功能部分緩解：

血肌酐降幅10%（有效）

血肌酐降幅20%（顯效）

4.腎功能完全緩解：

血肌酐降至正常范圍（多見于急性進(jìn)展）。

短期目標(biāo)是過程，最終目標(biāo)是結(jié)局。短期目標(biāo)是為最終目標(biāo)服務(wù)的。

如何完成最終目標(biāo)？

2021年，我國的人均壽命是77歲，咱們暫定為80歲吧，也就是要在80歲之前不進(jìn)展至尿毒癥。

這就有了一個底線——80歲之前，你的腎小球?yàn)V過率不能跌到尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)——15（正常人約是125）。

啥是腎小球?yàn)V過率？為啥正常人是125？

因?yàn)樾呐K一分鐘泵出5000毫升血液，其中四分之一注入腎臟，也就是1250毫升。腎小球會把這些血液，濾過成十分之一的原尿，也就是125毫升——所以普通人的腎小球?yàn)V過率是125左右。

由于存在個體差異，指南規(guī)定：凡是90以上，都視作正常。低到15為尿毒癥。

簡單來說，腎小球?yàn)V過率越低，肌酐越高。

這個最終目標(biāo)，難嗎？

難不難，得分人群。

對于正常人、家屬，當(dāng)然不難

我畫一張腎臟生理性衰老的圖：

橫坐標(biāo)是時間（年齡），縱坐標(biāo)是腎功能（腎小球?yàn)V過率，評價腎功能的金指標(biāo)）。

看圖，普通人在40歲以前，腎臟比較年輕，而在40歲之后，隨著腎臟衰老，也會出現(xiàn)硬化。腎臟衰老速度比較慢，每年腎小球?yàn)V過率約下降1個單位——到80歲時，濾過率才剛剛跌破正常范圍。

這是理想狀態(tài)，大部分人多少都有些不良習(xí)慣會影響腎臟，往往到最后濾過率不足80，但也夠用了。

腎病患者能不能完成最終目標(biāo)？

先要看腎病發(fā)展到了哪個階段：

一、早期患者，腎功能正常

1.我們通過醫(yī)療干預(yù)，把腎病的進(jìn)展因素——尿蛋白、血壓等等控制下來，并防范復(fù)發(fā)。

這種情況，將來腎功能就和正常人相似。

可能因?yàn)槟I臟曾經(jīng)受過傷，基線濾過率比正常人少個二三十，到80歲時濾過率比正常人少二三十，也夠用，不影響結(jié)局。

2.但如果尿蛋白等進(jìn)展因素沒有控制住

或者，沒有發(fā)現(xiàn)腎?。ㄎ窗l(fā)現(xiàn)的占比很大，90%）。

那么一旦進(jìn)入腎衰階段，濾過率下降速度會加快。腎衰群體的濾過率下降速度，平均約為每年下降4個單位，一些嚴(yán)重的病種，比如糖尿病腎病，每年可下降5-10。

舉個例子，一位腎友30多歲，腎功能剛發(fā)生異常（跌破90）。那么濾過率每年下降4個單位，18年后進(jìn)展至尿毒癥（濾過率15），大約50歲就不得不進(jìn)入透析，像這樣：

實(shí)際上，根據(jù)各大透析中心的年齡數(shù)據(jù)，我國尿毒癥患者進(jìn)入透析的平均年齡也是在50-55歲。

總得來說，早期患者由于具備最佳治療時機(jī)，讓腎臟陪伴到80歲相對容易一點(diǎn)。

二、腎衰患者，腎功能已經(jīng)下降

腎衰患者，要看腎臟的衰竭程度，是到了輕度、還是到了重度。

如果是輕度腎衰（腎小球?yàn)V過率45以上）， 如圖：

在腎功能進(jìn)展的過程中，進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、糾正可逆因素，腎功能可得到部分緩解（由于存在硬化、纖維化，很難完全緩解）。

緩解后需要管控進(jìn)展因素、維持下去，使腎功能的斜率放緩，維持在接近正常人的斜率（1/年）。那么到80歲時，濾過率還有30-50左右，結(jié)局比較理想。

如果是重度腎衰

那么尿毒癥風(fēng)險會增大，如圖：

重度腎衰的干預(yù)點(diǎn)，已經(jīng)離尿毒癥比較近了。

在得到部分緩解后，需要控制原發(fā)病、并發(fā)癥、合并癥等腎功能進(jìn)展因素，維持腎功能斜率。

不同病情的患者，腎功能斜率不同：

1. 如果患者腎功能尚可、進(jìn)展因素也控制得好，仍然可以維持到接近正常人的腎功能下降斜率（1/年），濾過率40的腎臟，用到80歲可能還有富余。

2. 如果進(jìn)展因素控制不好，腎功能下降斜率達(dá)到4/年，那么濾過率從40降到尿毒癥（15），只需要6年，肯定是不夠的。

多數(shù)情況下，腎功能斜率介于1/2兩種情況之間，需要認(rèn)真控制，將來才有機(jī)會達(dá)到最終目標(biāo)。

如果是尿毒癥患者

那么在部分緩解后，過三四年、五六年，可能又會回到尿毒癥，管控難度更大。

另外，尿毒癥（濾過率15）不一定代表透析（濾過率5-10），此中細(xì)節(jié)，暫不贅述。

未來，腎功能斜率將成為研究主流

造福腎友

今天我畫這些腎功能斜率圖，是因?yàn)橐酝鶚I(yè)內(nèi)多關(guān)注短期目標(biāo)：降蛋白、降肌酐等，很少關(guān)注腎功能斜率，忽視長期的最終目標(biāo)。

比如，為了降蛋白，給予中度蛋白尿的腎炎患者大劑量激素治療；

比如，為了降肌酐，單獨(dú)給予腎衰患者炭片，以及腎衰寧等中成藥。

這些做法，確實(shí)有助于達(dá)到短期目標(biāo)。但是不是有助于實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)？過去人們猜測，也許是有幫助的吧……但越來越多的證據(jù)表明，這些做法無法改善最終結(jié)局，反而因?yàn)榧に氐母弊饔?、對血肌酐水平的干擾，帶來了一些負(fù)面影響。

更別提一些偏方、鉆漏洞的怪招，為了短期目標(biāo)不擇手段。

另外，還有一些方法：維生素D、魚油等，短期可能降低尿蛋白，但長期結(jié)果不明朗，需要進(jìn)一步研究。

上個月，在世界腎臟病大會上，廣東省人民醫(yī)院院長余學(xué)清教授，在談到「未來慢性腎臟病研究的側(cè)重點(diǎn)」時，專門強(qiáng)調(diào)了未來要研究“腎功能斜率、尿毒癥發(fā)生率、患者結(jié)局”。

進(jìn)行嚴(yán)格的試驗(yàn)要耗費(fèi)大量資金，持續(xù)不到80歲怎么辦？那就進(jìn)行真實(shí)世界研究，短期目標(biāo)可以妥協(xié)，長期目標(biāo)必須堅定。

以往我們過多關(guān)注短期目標(biāo)，目光短淺就難免會踩一些坑。未來必須關(guān)注長期目標(biāo)，慢性腎臟病管控才能踏上正軌。

希望到時候，我能和你說：

“嗨～ 沒透析的朋友，祝你80歲生日快樂！”

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