本文分為三部分：

先說(shuō)個(gè)知識(shí)點(diǎn)：尿蛋白代表著腎衰竭的可逆性；

再講案例：沈先生的肌酐從204降到144；

最后，從沈先生的經(jīng)歷給大家?guī)c(diǎn)建議。

下面開(kāi)始。

血肌酐和尿蛋白都高，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇

從尿蛋白，可以看出腎臟有沒(méi)有救。

一般來(lái)講：

慢性腎臟病在早期，表現(xiàn)為尿蛋白升高；

發(fā)展到中期，尿蛋白逐漸減少，血肌酐逐漸升高；

發(fā)展到晚期后，尿蛋白就不明顯了，主要表現(xiàn)為血肌酐升高。

隨手畫(huà)個(gè)圖，大概是這樣的規(guī)律：

為什么會(huì)有這個(gè)規(guī)律？

腎臟的功能，是把有用的好東西（比如蛋白質(zhì)）擋在體內(nèi)、把沒(méi)用的廢物（比如肌酐）排出體外。

1.早期的腎臟損傷，是毛細(xì)血管壁遭受免疫復(fù)合物的攻擊，出現(xiàn)了許多破洞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)趁機(jī)漏了出來(lái)。

當(dāng)存在急性因素的時(shí)候，肌酐會(huì)在早期提前升高，暫不贅述。

蛋白質(zhì)漏出的過(guò)程中，會(huì)沿路損傷血管、腎小球、腎小管，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管纖維化。腎臟萎縮、越來(lái)越硬——這是晚期的損傷。

2.晚期腎臟變硬后，肌酐這些代謝廢物就排不出去了，抽血查體內(nèi)的肌酐，會(huì)發(fā)現(xiàn)升高。

肌酐比蛋白質(zhì)的個(gè)頭小，連肌酐都排不出去了，蛋白質(zhì)更出不去了，所以晚期的尿蛋白會(huì)減少。

最后，腎臟幾乎堵死，尿液都少了，尿蛋白也沒(méi)了。體內(nèi)的肌酐等毒素（尿毒）越來(lái)越多，就到了尿毒癥。

真正的晚期腎病，患者的尿蛋白會(huì)變得很少。

兩個(gè)月前，瑞士的研究者在KI上發(fā)表了一個(gè)計(jì)算尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的公式，我在1月20號(hào)的文章中介紹了它：

公式中，尿蛋白更高，反而尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)更低——許多患者對(duì)此表示不理解。看我上面畫(huà)的圖就理解了。

對(duì)于身體一向健康的人，尿蛋白是壞事，說(shuō)明腎臟受損了；但對(duì)于腎臟已經(jīng)受損多年的腎衰者、老病號(hào)，有尿蛋白是好事，說(shuō)明還沒(méi)到晚期、還有救。

尿蛋白既代表著進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，也代表著拯救機(jī)會(huì)——所以說(shuō)尿蛋白既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。

沈先生的肌酐能降下來(lái)，就是抓住了這個(gè)機(jī)遇。

有了機(jī)遇，是不是就能抓??？顯然不是

沈先生曾經(jīng)抓了好幾次都沒(méi)抓住。

沈先生是江西宜春高安的慢性腎炎患者，69歲的退休老人，發(fā)現(xiàn)腎炎已經(jīng)10年。

10年前的一次單位體檢，沈先生發(fā)現(xiàn)尿蛋白1+，沒(méi)有重視，也沒(méi)有治療，就這樣過(guò)了9年。

1年多前，再次體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)血壓高了（150/90），沈先生也沒(méi)看醫(yī)生，自己買(mǎi)了些降壓藥吃。

當(dāng)時(shí)吃的哪種降壓藥，他也不知道，多大劑量也想不起來(lái)了。只回憶到，吃了9個(gè)月的降壓藥，再查發(fā)現(xiàn)血壓一點(diǎn)沒(méi)降，舒張壓（低壓）還升高了10mmHg，肌酐也升高到了140。

這回醫(yī)生跟他講：現(xiàn)在已經(jīng)是慢性腎衰竭，必須治療了，于是開(kāi)了腎衰寧膠囊、百令膠囊、硝苯地平控釋片治療。

服用腎衰寧+百令+硝苯地平3個(gè)月，肌酐、尿蛋白、血壓——腎病最重要的三大指標(biāo)，都更高了：肌酐升到了188，尿蛋白升到了2+，血壓升到了160/100。

越治越嚴(yán)重，沈先生坐不住了，開(kāi)始全國(guó)尋醫(yī)。尋了2個(gè)月，病情又有加重。

不過(guò)這2個(gè)月時(shí)間沒(méi)白花，最后在去年10月份，找到了我們。

肌酐由204降到144

他去年10月份第一次來(lái)的時(shí)候，檢查尿蛋白2.15克，肌酐204：

經(jīng)常有部分腎友說(shuō)：肌酐200左右不算太高，我就高到了多少多少。

其實(shí)沈先生這個(gè)肌酐204，已經(jīng)到了晚期了。69歲的老人，肌肉萎縮，肌酐比常人更低，就算到了尿毒癥，肌酐也不會(huì)太高。我給他估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），只有26——正常人是120左右，晚期標(biāo)準(zhǔn)是30以下。

而且他由于之前管控不佳，尿蛋白、高血壓，導(dǎo)致腎功能提前衰退（即上文說(shuō)的“肌酐提前升高”），已經(jīng)出現(xiàn)了多種腎衰竭并發(fā)癥：腎性貧血、腎性高血壓、腎性骨病、高尿酸血癥，典型的重度腎衰竭表現(xiàn)。

那么沈先生的腎功能還能恢復(fù)嗎？

能。

如果是充分管控的情況下，晚期不應(yīng)該有2克以上的尿蛋白。沈先生有2克多的尿蛋白，表明腎臟有明顯的免疫炎癥，使肌酐“虛高”。

另一個(gè)旁證：沈先生的腎衰病史只有大約1年多。這個(gè)比較短的時(shí)間內(nèi)，腎臟損傷不可能演化為徹底的慢性硬化和纖維化，必然存在可逆性損傷。

換言之，把尿蛋白降下來(lái)，肌酐也會(huì)得到改善。

我們制定了主要治療方案：

扶正活血中醫(yī)藥+甲潑尼龍16mg+復(fù)方環(huán)磷酰胺1片/隔日一次

這三者是改善腎功能、降低尿蛋白的主力。

其次，給予降壓+補(bǔ)充維生素D+補(bǔ)鈣+補(bǔ)鐵+降尿酸+糾正貧血，進(jìn)行對(duì)癥支持治療。

阻斷沈先生的腎衰進(jìn)程，并進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。治療21天出院時(shí)，肌酐已經(jīng)降到了156。

過(guò)去5個(gè)月了，這次沈先生來(lái)復(fù)診，腎功能穩(wěn)定中略有改善，肌酐144：

尿蛋白也從2.15克降到了0.61克。

從沈先生的經(jīng)歷，給腎友們幾點(diǎn)建議：

1. 有尿蛋白一定要管，不要拖到肌酐高了再管，風(fēng)險(xiǎn)太大。尿蛋白不是個(gè)善茬，沈先生和尿蛋白大眼瞪小眼，瞪了9年沒(méi)管，以致于腎功能惡化。

2. 別擅自“自醫(yī)”。許多腎友自行買(mǎi)藥吃，只看適應(yīng)癥，卻不知道劑量、副作用、血流動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用里面埋著多大的雷。單純無(wú)效還好，越吃越嚴(yán)重、甚至吃出生命危險(xiǎn)的屢見(jiàn)不鮮。

3. 肌酐高了，不要只吃腎衰寧、百令這些輔助藥物，效果微乎其微、很難觀察到，往往這點(diǎn)兒效果抵消不了腎功能進(jìn)展速度，結(jié)果病情越來(lái)越重。

4. 腎衰竭，該用激素、免疫抑制劑，一定要用。許多人認(rèn)為肌酐高了，到中、晚期了，免疫治療就沒(méi)用了——這是個(gè)誤區(qū)。

5. 腎衰患者的腎臟，血管窄、血流不暢，藥效難以發(fā)揮，需要活血治療。無(wú)論是給腎臟輸送養(yǎng)分，還是輸送藥物，都需要充分的血流。不活血，藥效不會(huì)太好。