他汀類藥物是臨床最重要且常用的調(diào)脂藥物，隨著他汀類藥物的廣泛使用，其不良反應(yīng)也逐漸凸顯，尤其是大劑量長期使用他汀類藥物時。因此，正確認識和處理臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的他汀類藥物不良反應(yīng)十分重要。

1、他汀為何引起肝功異常？

研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物應(yīng)用與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平升高相關(guān)。

目前認為所有他汀類藥物都可引發(fā)肝酶增高。藥物劑量、親脂性和聯(lián)合用藥是他汀引起轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因，各種他汀類藥物之間的肝臟不良反應(yīng)并無明顯差異。

在所有接受他汀類藥物治療的患者中，1%～2% 出現(xiàn)肝酶升高超過正常值上限 3 倍，停藥后肝酶水平即可下降。

應(yīng)該注意，單一的輕中度肝酶升高（即不伴膽紅素的升高）并不反映藥物真實的「毒性」。肝酶的升高僅代表肝細胞內(nèi)酶的釋放，并不是評價肝臟功能的指標(biāo)。能準確評價肝功能的指標(biāo)包括白蛋白、凝血酶原時間以及直接膽紅素。

2、肝功異常能不能用他??？

目前雖然缺乏肝功能異常患者他汀類藥物安全性的足夠數(shù)據(jù)，但不明原因血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高 [≤ 3 × 正常上限值（ULN）] 者以及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，均可安全使用他汀類藥物。

他汀類藥物禁用于活動性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何原因肝酶水平升高超過 3 倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬于此類藥物禁忌證。

在丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝移植、原發(fā)性肝細胞癌患者中，使用他汀類藥物的安全性還缺乏更多的臨床證據(jù)。

因此臨床上慢性肝病患者是否應(yīng)用他汀類藥物仍需慎重選擇。

通常，臨床上以下人群可正常應(yīng)用他汀類藥物治療：

① 孤立性膽紅素水平升高，沒有臨床肝病或并發(fā)癥證據(jù)，且血清白蛋白濃度正常者；

② 孤立性 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平升高者；

③ 氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平輕度增高（＜ 3 × ULN）且可歸因于非酒精性脂肪性肝病或遺傳性原因者。

肝酶大于正常值上限 3 倍者，應(yīng)在仔細權(quán)衡潛在受益大于可能的風(fēng)險后，才考慮給予他汀類藥物治療。

3、他汀應(yīng)用過程中出現(xiàn)肝功異常，能不能繼續(xù)用？

他汀類藥物治療開始后 4～8 周復(fù)查肝功能：

① 對于單純性轉(zhuǎn)氨酶升高的無癥狀患者（轉(zhuǎn)氨酶 ＜ 3 × ULN），不需要調(diào)整劑量或中止治療；

② 用藥過程中，如果 AST 和（或）ALT ≥ 3 × ULN，則應(yīng)考慮停藥或減量，同時每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常；

③ 轉(zhuǎn)氨酶升高同時伴有肝大、黃疸、直接膽紅素升高或凝血時間延長的患者應(yīng)考慮停藥；

④ 瑞舒伐他汀具有親水性，90% 以原形通過腎臟排泄，肝功能不全的患者宜選用。

4、他汀應(yīng)用過程中，如何預(yù)防肝功異常？

首先，嚴格掌握用藥指征。

非酒精性脂肪肝患者可應(yīng)用他汀類藥物，慢性乙型肝炎或代償性肝硬化患者應(yīng)慎用，而失代償性肝硬化者則禁用。

慢性乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性與非酒精性脂肪肝和代償性肝硬化等慢性肝病患者應(yīng)用他汀類藥物后，若出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶大于 3 倍正常值上限，應(yīng)立即停藥并采取適當(dāng)保肝治療。

其次，嚴格掌握用藥劑量。

治療應(yīng)從一般劑量開始，在無效或效果不佳且無肝損害的情況下謹慎增加劑量。

最后，盡量避免聯(lián)合用藥。

尤其要避免與對乙酰氨基酚、四環(huán)素類、氯吡格雷、噻氯吡啶、胺碘酮、非諾貝特、曲格列酮、唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等聯(lián)合使用。用藥期間嚴格禁酒。

來源：心血管時間

作者：王珊

參考文獻：

[1] 韓雅玲, 周玉杰. 冠心病合理用藥指南 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2018:162-168.