第254條  發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

253條、254條、255條之間有不可割裂的關(guān)系，要前后聯(lián)系起來(lái)看。本條可能是醫(yī)生用發(fā)汗解表之法治療無(wú)效引起的腹?jié)M痛，也可能是253條汗出欲脫之后引起的腹?jié)M痛。

“發(fā)汗不解”，狹義傷寒的陽(yáng)明病是可以發(fā)汗的，如《太平圣惠方》卷八辨陽(yáng)明病形證：“傷寒二日，陽(yáng)明受病，陽(yáng)明者，胃中寒是也，宜桂枝湯”。這里的桂枝湯與宋版林億校書的桂枝湯大有不同，“桂枝半兩，附子半兩炮裂去皮，干姜半兩炮裂剉，甘草半兩炙微赤剉，麻黃二兩去根節(jié)。右件藥，搗篩為散，每服四錢，以水一中盞，入蔥白二莖，煎至六分，去滓，不計(jì)時(shí)候稍熱服，如人行五里，以稀蔥粥投之，衣蓋取汗，如未汗一依前法再服”。既有麻黃、附子，又有蔥白、干姜，所以才會(huì)出現(xiàn)服桂枝湯大汗不止的現(xiàn)象。麻、桂、附、姜入腹，汗出不解之外，嚴(yán)重耗傷津液，胃腸中宿食阻滯氣機(jī)的升降出入，腑氣不通暢，出現(xiàn)“腹?jié)M痛”。

“腹?jié)M痛者”，成無(wú)己曰：“發(fā)汗不解，邪熱傳入腑，而成腹?jié)M痛者，傳之迅也，是須急下之”。沒有經(jīng)過(guò)“不大便七八日”，僅僅是發(fā)汗，耗傷津液就會(huì)引起腹?jié)M痛嗎？燥屎內(nèi)結(jié)就這么快？即使患者素有宿食內(nèi)停也不可能因發(fā)汗就馬上腹?jié)M痛到需要“急下之”吧！239條的“繞臍痛”，241條的“六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛”，都沒有提及“急下之”，說(shuō)明“發(fā)汗不解”這個(gè)耗傷津液的過(guò)程與“腹?jié)M痛”同等重要。

252條是因?yàn)殛?yáng)明悍氣上走空竅而急下之，那什么是悍氣？《素問(wèn)·痹論》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入於脈也”，陽(yáng)明胃中水谷之津，清者為營(yíng)氣，濁者為衛(wèi)氣，衛(wèi)氣就是悍氣。《靈樞·衛(wèi)氣》：“請(qǐng)言氣街，胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。故氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背腧；氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者；氣在脛?wù)撸怪跉饨?，與承山踝上以下”。“發(fā)汗不解”，則悍氣不能從皮膚汗解，上沖頭，則是252條的“目中不了了，睛不和”，下至臍腹，則“止之于背俞，與沖脈于臍左右之動(dòng)脈”。如果悍氣與熱邪相并，不能出于氣街，留于臍腹之間，臍腹之右可能是盲腸炎闌尾炎，臍腹之左也可能是腸梗阻，都是急性化膿性的急腹證，雖然表現(xiàn)為“腹?jié)M痛”，但都有致命危險(xiǎn)，所以說(shuō)“急下之，宜大承氣湯”。

 

第255條  腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

課前思考：

1.本條只有脹滿沒有疼痛，為什么要以大承氣湯攻下？

2.很多注家認(rèn)為本條承254條而言，除腹?jié)M不減外還應(yīng)該有痛，那么，本條有沒有腹部疼痛？