第199條 陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。

“陽明病，無汗，小便不利”，陽明病本多汗，196條、197條是陽明中寒，胃陽虛弱，不能蒸汗外出，所以無汗。但197條雖然無汗，但小便利，下焦沒有水飲，寒飲上逆，嘔而咳。本條既無汗又小便不利，下焦必定有水飲。

“心中懊憹者，身必發(fā)黃”，“小便不利”不一定就發(fā)黃，比如191條、192條雖然小便不利，但有汗出，水濕有出路，不能發(fā)黃。187條也證實(shí)了這一點(diǎn)，“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”。如果“小便不利”又“無汗”則濕無出路。郁而發(fā)熱，上擾心神，“心中懊憹”。見到“心中懊憹”說明有熱了，濕熱相摶，濕熱壅盛，“身必發(fā)黃”。所以，發(fā)汗與利小便都是治發(fā)黃的法門，而發(fā)汗與利小便雖與胃中津液有關(guān)，也與膀胱氣化脫不了干系。氣化正常則外可作汗，下可利小便，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的思想。

很多注家想當(dāng)然認(rèn)為本條就是個(gè)濕熱發(fā)黃證，所以“無汗”是熱不得外越，“小便不利”是濕不得下泄。但是，如果一開始就是陽明熱證，為什么直到“心中懊憹”才肯定會出現(xiàn)發(fā)黃？要知道，“心中懊憹”的熱并不是很嚴(yán)重啊！如果一開始就有熱，應(yīng)該“濈然汗出”才對??！所以我認(rèn)為這里的熱是“無汗，小便不利”之后郁而發(fā)熱，“心中懊憹”證明內(nèi)熱并不嚴(yán)重，這一點(diǎn)很重要！涉及到處方用藥的問題。雖然仲師沒有出方，但后世注家各有表述，吳謙用麻黃連翹赤小豆湯，柯琴用梔子柏皮湯，曹穎甫用梔子豉湯或梔子厚樸枳實(shí)湯，看著都有幾分道理，但都不是那么令人滿意。直到看了高繼沖本《傷寒論》，才發(fā)現(xiàn)最適合的就是柯琴認(rèn)為不宜的“茵陳蒿湯”：“陽明病，無汗，小便不利，心中熱壅，必發(fā)黃也，宜茵陳湯”?！耙痍惲鶅桑瑮d子十四枚，大黃二兩。上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。“心中熱壅”佐證了本條內(nèi)熱不重，以梔子清熱除煩治“心中懊憹”，茵陳蒿清熱利濕去黃，從“以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升”可以看出，煮大黃梔子時(shí)的水只有四升，煮取三升，符合“薄煎取氣，久煎取味”的原則，再次佐證了內(nèi)熱不重。

 

第200條：陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。

課前思考：

1.陽明病為什么會用火法？

2.為什么太陽病誤用火法表現(xiàn)為但頭汗出，陽明病誤用火法，表現(xiàn)為額上微汗出？

3.誤用火法會出現(xiàn)發(fā)黃，為什么太陽病多伴隨神志方面的證候，比如譫語、驚狂，而陽明病僅是發(fā)黃？