2022-02-16小布來源：醫(yī)學界呼吸頻道 今天和大家探討一下咳嗽患者如何使用抗生素，這也是困擾不少呼吸科醫(yī)生和患者的問題，咳嗽到底應不應該用抗生素？什么時候用？ 眾所周知，抗生素主要用于對抗細菌或真菌感染，對于病毒感染或非感染性疾病導致的咳嗽，抗生素是無效的。然而，咳嗽早已成為抗生素濫用的重災區(qū)，一方面造成了巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟負擔，另一方面長期使用抗生素也會導致細菌耐藥性的出現(xiàn)。那么，對于咳嗽患者如何守住抗生素濫用的紅線，卻又不至于延誤患者的病情呢？咱們還得從咳嗽的常見病因出發(fā)，表1總結了急性、亞急性以及慢性咳嗽的常見病因和少見病因。從中可以看到，感染性咳嗽在急性咳嗽中更為常見，而在亞急性和慢性咳嗽中較為少見。
急性咳嗽中以普通感冒和急性氣管?支氣管炎最為常見，而病毒感染則是這兩者最常見的病因。因此，急性咳嗽的治療中抗生素并不是首選，而應該以對癥治療為主。那么，急性咳嗽患者什么時候需要使用抗生素呢？其實只要有細菌感染的證據(jù)，例如咳黃膿痰、外周血白細胞增高等，不管是急性氣管-支氣管炎還是肺炎，都可以給予抗生素治療。在未得到病原菌陽性結果之前，指南建議急性氣管-支氣管炎患者經(jīng)驗性選用β?內酰胺類、喹諾酮類等口服抗菌藥物。社區(qū)獲得性肺炎患者的經(jīng)驗性抗感染治療見表2。表2 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗性抗感染治療
此外，慢性支氣管炎和支氣管擴張癥也可以表現(xiàn)為急性咳嗽，這兩者多由細菌感染引起，因此抗生素的使用應該更加積極。慢性支氣管炎急性發(fā)作多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染，指南建議莫西沙星作為慢性支氣管炎急性發(fā)作時的主要治療藥物。由于國內支氣管擴張癥患者銅綠假單胞菌分離率最高，因此經(jīng)驗性治療應常規(guī)選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的β-類酰胺類抗生素、碳青霉烯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等，可單用或聯(lián)合應用。亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，多能自發(fā)緩解，無需使用抗生素治療。不過，一些急性支氣管炎的患者由于抵抗力低下、排痰不暢、細菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，細菌在支氣管內不能被及時有效清除，導致病情遷延不愈，病程可能超過3周，稱為遷延性感染性支氣管炎（PIB），主要見于嬰幼兒。PIB的常見病原學為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，肺炎支原體和肺炎衣原體亦可造成遷延性感染性咳嗽。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的PIB，指南建議使用大環(huán)內酯類或喹諾酮類抗生素治療，由革蘭陽性球菌引起的PIB則可使用阿莫西林或者頭孢菌素類，療程2~3周。此外，百日咳也可能導致急性或亞急性咳嗽，對于起病1~2周的卡他期，指南建議盡早開始大環(huán)內酯類藥物治療，雖然不能改變疾病進程，但能夠降低疾病的傳染性。對于非卡他期（遷延期）的百日咳患者，指南則不推薦使用抗生素治療。大多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，因此應避免濫用抗生素治療。不過，慢性鼻竇炎、支氣管擴張、氣管-支氣管結核等慢性氣道疾病也可能引起慢性咳嗽。慢性鼻竇炎有多種類型，如病毒性、細菌性、真菌性和變應性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。細菌性鼻竇炎多為混合感染，鼻竇分泌物細菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關。指南建議細菌性慢性鼻竇炎的抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類，急性發(fā)作者應用≥2周，慢性者酌情延長使用時間。不過，長期低劑量大環(huán)內酯類藥物對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，指南不建議作為常規(guī)治療。對于穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者，指南表示大環(huán)內酯類藥物有助于改善癥狀，減少急性加重風險，但要注意長期應用導致的細菌耐藥性及藥物不良反應等問題。氣管-支氣管結核引起的慢性咳嗽，則需要長期使用抗結核藥物規(guī)范治療。參考文獻 共3篇 [1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2021）[J].中華結核和呼吸雜志,2022,45(1):13-46.[2]支氣管擴張癥專家共識撰寫協(xié)作組,中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2021(4).[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結核和呼吸雜志,2016(4). 僅供醫(yī)學人士參考 |
