陳國吉， 王健

3． 1

5條或然證條文聯(lián)系 《傷寒論》 中共計112首方， 但只有上述5條條文涉及或然證， 并且在方后給出相應(yīng)的用藥加減， 可想而知這5條條文之間必然存在某種聯(lián)系或規(guī)律。

3． 1． 1水氣為病， 或證叢生第40條日： “傷寒表不解， 心下有水氣， 干嘔發(fā)熱而咳， 或渴， 或利， 或噎，或小便不利、 少腹?jié)M， 或喘者， 小青龍湯主之。 ” 第316條日： “少陰病??腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自下利者， 此為有水氣， 其人或咳， 或小便利， 或下利， 或嘔者， 真武湯主之。 ” 小青龍湯條文及真武湯條文中均明確指出水氣為其根本病因， 不同的是小青龍湯證屬外寒內(nèi)飲， 真武湯證屬陽虛水泛。 仲景所謂之水氣與今所說之痰飲類似， 水氣致病廣泛，變動不居， 停留在不同病位便會產(chǎn)生不同的癥狀， 從而導致或然證的產(chǎn)生。

3． 1． 2樞機不利。 病邪進退第96條日： “傷寒五六日中風??或胸中煩而不嘔， 或渴， 或腹中痛， 或脅下痞硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴、 身有微熱，或咳者， 小柴胡湯主之。 ” 屬少陽病。 少陽屬三陽經(jīng)之樞機， 居半表半里， 邪進則人里為陽明病， 邪退則出表為太陽病， 病邪或進或退， 故見或然證。 第317條日： “少陰病??或腹痛， 或干嘔， 或咽痛， 或利止脈不出者， 通脈四逆湯主之。 ” 第318條日： “少陰病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ” 均屬少陰病。 尤在涇說： “少陰為三陰之樞??其進而人則在陰， 退而出則就陽， 邪氣居之， 有可進可退時上時下之勢071。 ”邪在少陰， 陽氣郁遏， 氣機不宣， 發(fā)為四逆散證， 陽氣郁遏在不同位置便可見不同癥狀， 故見或然證； 陰寒內(nèi)盛， 格陽于外， 發(fā)為通脈四逆湯證， 陰寒結(jié)于內(nèi)外上下不同病位則見不同癥狀。

3． 1． 3辨別病位而加減用藥由以上可知， 此5條或然證條文之病邪或病位均有易變的特性， 故在辨別主證給出相應(yīng)的方證后， 再根據(jù)不同或然證辨別病邪之所在不同而調(diào)整用藥。

3． 2統(tǒng)計分析小青龍湯證條文中有5個或然證，小柴胡湯證條文中有7個或然證， 真武湯證條文中有4個或然證， 通脈四逆湯證條文中有5個或然證，四逆散證條文中有5個或然證， 總計5條條文中共有26次或然證。 其中重復出現(xiàn)3次或咳、 3次或利(包括微利、 下利、 泄利下重) 、 3次或腹中痛、 3次或小便不利、 2次或悸(包括悸及心下悸， 小便不利) 、 2次或嘔、 2次或渴， 除此尚單獨出現(xiàn)或噎、 或喘、 或胸中煩而不嘔、 或脅下痞硬、 或小便利等共9次。

3． 3繼承《本經(jīng)》 之辨癥用藥而加減

3． 3． 1治咳用五味子、 細辛、 干姜小柴胡湯證加減謂： “若咳者， 加五味子半升、 干姜二兩。 ” 真武湯證加減謂： “若咳者， 加五味子半升， 細辛一兩， 干姜一兩。 ” 四逆散證加減謂： “咳者， 加五味子、 干姜各五分。 ” 《本經(jīng)》 謂： “細辛： 主咳逆??久服明目， 利九竅。 ” “五味子： 主益氣， 咳逆上氣??強陰。 ” “干姜： 主胸滿咳逆上氣， 溫中止血??下利。 ” 《本經(jīng)》中五味子、 細辛、 干姜均有止咳逆之功效， 且仲景之治咳名方小青龍湯、 苓甘五味姜辛湯中均包含以上三者。 可知仲景治咳喜用五味子、 干姜、 細辛。

3． 3． 2治小便不利用茯苓小青龍湯證加減謂：“若小便不利、 少腹?jié)M者， 加茯苓四兩。 ” 小柴胡湯證加減謂： “若心下悸， 小便不利者， 加茯苓四兩” 。 四逆散證加減謂： “小便不利者， 加茯苓五分。 ” 真武湯證條文謂： “少陰病??腹痛， 小便不利??其人或咳， 或小便利， 或下利， 或嘔者， 真武湯主之。 ” 真武湯證條文主證中有小便不利這一癥狀， 方中藥物便包含茯苓， 而或然證中有小便利， 故方后加減謂：“若小便利者， 去茯苓。 ” 《本經(jīng)》 謂： “茯苓： 主胸脅逆氣， 憂恚， 驚邪， 恐悸??利小便。 ” 仲景治小便不利喜用茯苓， 其小便通利者則不用茯苓。

3． 3． 3治渴用栝樓根 小青龍湯證加減謂： “若渴， 加栝樓根三兩。 ” 小柴胡湯證加減謂： “若渴， 加栝樓根四兩。 ” 《本經(jīng)》 謂： “栝樓根： 主消渴， 身熱， 煩滿。 ” 仲景方之柴胡桂枝干姜湯、 栝樓牡蠣散、 栝樓瞿麥丸中均用栝樓根治渴， 可見仲景對栝樓根治渴這一功效十分認可。

3． 3． 4治腹痛用芍藥小柴胡湯證加減謂： “若腹中痛者， 加芍藥三兩。 ” 通脈四逆湯證加減謂： “腹中痛者， 加芍藥二兩。 ” 《本經(jīng)》 謂： “芍藥： 主邪氣腹痛，除血痹??止痛。 ” 第279條日： “本太陽病， 醫(yī)反下之， 因而腹?jié)M時痛者， 屬太陰也， 桂枝加芍藥湯主之。 ” 可知仲景喜用芍藥治腹痛。

以上均體現(xiàn)了仲景對《本經(jīng)》 辨癥用藥的繼承，但若僅憑一癥而不辨證便確立用藥未免落人下乘。治咳屬寒者非五味子、 細辛、 干姜莫屬， 但若治懸飲之咳喘則須用十棗湯泄肺逐飲； 治小便不利屬濕熱者則用茵陳蒿、 梔子等， 如第260條日： “傷寒七八日， 身黃如橘子色， 小便不利， 腹微滿者， 茵陳蒿湯主之。 ” 治渴亦有用人參者， 如第26條日： “大煩渴不解， 脈洪大者， 白虎加人參湯主之。 ” 治腹痛屬脾陰瘀滯者則用芍藥除血痹、 破陰結(jié)， 若兼虛寒者則須加用附子溫里， 如四逆散(方中有芍藥) 證加減謂： “腹中痛者， 加附子一枚。 ” 可見仲景對《本經(jīng)》 之辨癥用藥并非按圖索驥， 而是“辨證” 看待。

3． 4對《本經(jīng)》 用藥之發(fā)展

3． 4． 1

治利因病性、 病位、 病因有不同5條或然證條文中共出現(xiàn)3次或利， 包括小青龍湯證的或微

利、 真武湯證的或下利、 四逆湯證的或泄利下重， 分別用了蕘花、 干姜、 薤白。 小青龍湯證加減謂： “若微利， 加蕘花。 ” 須特別指出蕘花與芫花并不一樣，因現(xiàn)代中藥學教材中只有芫花而無蕘花， 現(xiàn)代中醫(yī)學子多誤以為“蕘” 字為“芫” 之繁體字， 不可不辨舊J。 真武湯證加減謂： “若下利者， 加干姜二兩。 ”

小青龍湯證與真武湯證均為水氣致病， 皆有或利， 何以用藥不同?小青龍湯證屬外寒內(nèi)飲， 《本經(jīng)》 謂：“蕘花： 味苦平寒， 下十二水??蕩滌腸胃中留癖飲食。 ” 故仲景以蕘花泄腸中之飲而治利， 取通因通用之意； 真武湯證屬陽虛水泛， 《本經(jīng)》 謂： “干姜： 味辛溫， 溫中??腸游下痢。 ” 故取干姜溫中化飲以治利， 所謂： “病痰飲者， 當以溫藥和之。 ” 四逆湯證加減謂： “泄利下重者， 先以水五升， 煮薤白三升。 ” 四逆散湯證屬少陰病， 邪進而人厥陰， 厥陰肝經(jīng)受阻，肝氣失于疏泄， 大腸失于傳導， 故見泄利下重。 《本經(jīng)》 謂： “薤： 主金瘡瘡敗， 輕身不饑耐老。 ” 并未提到薤白有治利之功效， 但《金匱要略》 以瓜蔞薤白白酒湯、 瓜蔞薤白半夏湯、 枳實薤白桂枝湯治胸痹病， 可知仲景用薤白取其通陽散結(jié)、 行氣導滯之意。 故亦可用薤白疏泄肝氣、 通調(diào)大腸以治泄利下重。 如《本草綱目》 謂： “薤白治少陰病厥逆泄利及胸痹刺痛， 下氣散血。 ” 小青龍湯證之利病性屬實、 病位在腸、 病因為飲； 真武湯證之利病性屬虛、 病位在脾、 病因為飲； 四逆散證之利病性屬實、 病位在肝、 病因為郁。 三者之利病性、 病位、 病因皆不同， 故用藥不同。

3． 4． 2喘去麻黃、 加杏仁因病勢已入里關(guān)于小青龍湯證加減： “若喘， 去麻黃， 加杏仁半升。 ” 一直留有“疑非仲景意” 的討論， 有學者專門就此寫出文章， 認為去麻黃為表邪已解之故一J， 筆者十分同意此觀點。 《本經(jīng)》 謂： “麻黃??發(fā)表出汗??止咳逆上氣。 ” “杏仁??主咳逆上氣??喉痹下氣。 ” 仲景麻黃、 杏仁均用以治咳喘， 且常同用， 何以此處要去麻黃而加杏仁。 麻黃除治喘外尚有發(fā)汗之力， 小青龍湯解表蠲飲， 表里同治， 但若表解后仍用麻黃就恐發(fā)汗而徒傷陽氣， 陽氣傷則水飲難消。 其方后加減有4個或然證均去麻黃， 表明此時其表邪已解而水飲之邪人里致病， 其在腸則致利， 在腎經(jīng)則致噎(足少陰腎經(jīng)循喉嚨) ， 在下焦則小便不利少腹?jié)M，在肺則為喘。 雖麻黃亦主喘， 但表解后陽氣虛， 故宜去之以防耗傷陽氣， 遂以杏仁代之。

3． 4． 3茯苓、 桂枝治悸有不同 小柴胡湯證加減謂： “若心下悸， 小便不利者， 加茯苓四兩。 ” 四逆散證加減謂： “悸者， 加桂枝五分。 ” 《本經(jīng)》 謂： “茯苓：主胸脅逆氣??恐悸??利小便。 ” 桂枝卻并未提及有治悸之效， 但仲景之桂枝加桂湯、 桂枝甘草湯均用桂枝以治悸。 仲景取茯苓治悸因其有利小便滲水飲之效， 取桂枝治悸因其有溫通心陽之力， 故若心陽虛而水飲泛者仲景則茯苓、 桂枝同用， 如茯桂甘棗湯。

3． 4． 4栝樓根治渴。 栝樓實寬胸除煩上面已經(jīng)說到仲景喜用栝樓根治渴， 而小柴胡湯證加減謂： “若胸中煩而不嘔者， 加瓜蔞實一枚。 ” 《本經(jīng)》 中并無瓜蔞實， 只有“栝樓根： 主消渴， 身熱， 煩滿。 ” 但仲景方之小陷胸湯、 瓜蔞薤白白酒湯等均用瓜蔞實以寬胸除煩。 栝樓根、 瓜蔞實分別為葫蘆科藤本植物栝樓的根及果實， 仲景一物兩用， 以根治渴， 以實寬胸。

3． 4． 5治嘔用生姜真武湯證加減謂： “若嘔者，加生姜足前為半斤。 ” 通脈四逆湯證加減謂： “嘔者，加生姜二兩。 ” 仲景治嘔名方小半夏湯及治“食谷欲嘔” 之吳茱萸湯均用大量生姜。 《本經(jīng)》 中只有干姜而無生姜， 雖不知仲景是否為第一個用生姜治嘔之人， 但后世知曉生姜可止嘔應(yīng)源于仲景無疑。由以上知， 仲景依據(jù)自身用藥經(jīng)驗， 啟用了薤白治利、 瓜蔞實寬胸、 生姜止嘔、 桂枝定悸， 為中藥學的發(fā)展做出了自己的貢獻。 除此之外尚可看出， 仲景用藥加減不僅辨癥， 尚辨病位、 病性、 病因、 病勢， 開“辨證用藥” 之先河。