最新專(zhuān)家共識(shí)對(duì)Ｂ型AD的治療推薦

①所有患者無(wú)論是否進(jìn)行TEVAR手術(shù)，均應(yīng)藥物治療嚴(yán)格控制心率和血壓；

②B1S型AD中錨定區(qū)充足者，推薦TEVAR作為首選治療方法；

③BC型AD中合并需要外科處理的近端心臟及主動(dòng)脈疾病者，推薦行一期心臟疾病矯治加直視象鼻置入術(shù)；

④BC型AD中錨定區(qū)不足者（左鎖骨下動(dòng)脈受累），可行直視支架象鼻手術(shù)；

⑤BC型AD中高齡（＞70歲）或有嚴(yán)重合并癥且錨定區(qū)不足者（左鎖骨下動(dòng)脈受累），可行Hybrid手術(shù)；

⑥BC型AD中錨定區(qū)不足者（左鎖骨下動(dòng)脈受累），可考慮行附加技術(shù)（如煙囪）TEVAR；

⑦任何Ｂ型AD病因?yàn)檫z傳性結(jié)締組織病但主動(dòng)脈尚未擴(kuò)張者，推薦行直視支架象鼻手術(shù)；

⑧合并遺傳性結(jié)締組織病的Ｂ型AD患者不推薦行TEVAR，除非有主動(dòng)脈破裂或者瀕臨破裂等緊急情況；

⑨外傷性Stanford B型AD推薦行TEVAR；

⑩Stanford B型AD（B3型）所致的Crawford Ⅱ型胸腹主動(dòng)脈瘤推薦行全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)；

?若動(dòng)脈瘤近端可使用阻斷鉗阻斷，推薦全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)中采用常溫分段阻斷作為輔助方法；

?推薦術(shù)前行預(yù)防性腦脊液測(cè)壓引流以減小胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)后截癱風(fēng)險(xiǎn)；

?胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)中可采用脊髓誘發(fā)電位技術(shù)指導(dǎo)肋間動(dòng)脈重建。

圖1. Stanford B型主動(dòng)脈夾層孫氏細(xì)化分型

B1型：降主動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張或僅近端擴(kuò)張，中、遠(yuǎn)端直徑接近正常；

B2型：全胸降主動(dòng)脈擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈直徑接近正常；

B3型：全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈均擴(kuò)張

根據(jù)病因和弓部有無(wú)夾層累及分為C型和S型。

C型（符合以下任意一項(xiàng)者）：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓；合并心臟疾病，如瓣膜病、冠心病等；合并近端主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈根部瘤、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部瘤等；病因?yàn)檫z傳性結(jié)締組織疾病，如Marfan綜合征。

S型為不合并上述任何一種情況者。臨床診斷時(shí)根據(jù)實(shí)際情況組合分型，如B1C型。

藥物治療

①鎮(zhèn)痛：對(duì)于持續(xù)性疼痛患者，及時(shí)使用阿片類(lèi)藥物（嗎啡、哌替啶）。

②控制心率和血壓：應(yīng)用β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾等）是最基礎(chǔ)的藥物治療方法?？稍讦率荏w阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用一種或多種降壓藥物平穩(wěn)控制血壓。

③推薦心率、血壓控制目標(biāo)值為：心率60~80次/min，收縮壓100~120 mmHg。

①近端錨定區(qū)（破口距離左鎖骨下動(dòng)脈）長(zhǎng)度＜15 mm（若錨定區(qū)血管條件良好，可放寬至＞10 mm），且錨定區(qū)正常主動(dòng)脈直徑≤38 mm；

②腹部重要臟器供血分支血管起自真腔或分支血管開(kāi)口附近存在再破口；

③降主動(dòng)脈走行無(wú)嚴(yán)重成角；

④入路血管條件良好，髂股動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重扭曲或嚴(yán)重狹窄，股動(dòng)脈直徑不小于7 mm，即不小于覆膜支架輸送系統(tǒng)直徑要求；

⑤覆膜支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)內(nèi)膜片完整。

①近端錨定區(qū)長(zhǎng)度嚴(yán)重不足（＜５mm）且血管壁條件差；

②覆膜支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)內(nèi)膜片不完整；

③腹部主要血管分支完全由假腔供血，附近無(wú)較大再破口；

④髂、股動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或彌漫狹窄；

⑤造影劑過(guò)敏者。