案例報(bào)名

一名48歲中國女性，因左側(cè)鎖骨上腫塊持續(xù)2個(gè)月，于2009年7月25日入院。患者左側(cè)鎖骨上腫塊無痛。

此外，患者無咳嗽、窒息、聲音嘶啞、胸痛、吞咽困難、上腹部腫脹等臨床癥狀，無吸煙史，無腫瘤家族史。

查體左側(cè)鎖骨上腫物捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，直徑0.8 ~ 1.4 cm，具有質(zhì)地堅(jiān)硬、融合、界限不清的特點(diǎn)。局部腫塊的皮膚溫度正常。右側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)未捫及。

2009年7月31日，全身F18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影/計(jì)算機(jī)斷層攝影顯示左肺上葉有一肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)邊界不清，呈針狀征，大小約1.5 cm×1.4 cm。

放射性物質(zhì)的攝入量是中等的。左肺見輕度放射性攝入結(jié)節(jié)，大小約2.7cm×2.4cm。雙側(cè)乳房未發(fā)現(xiàn)病變或放射性攝入異常。左側(cè)鎖骨上區(qū)多發(fā)高放射性攝取腫大淋巴結(jié)，直徑0.4～1.4 cm。鼻咽形態(tài)正常，未見放射性異常。腹部及腹壁無腫塊。胃鏡檢查診斷為慢性糜蝕性胃炎和十二指腸慢性炎癥，食管未見異常。

除血清癌抗原125（CA125）為104.4 U/mL（0~35.00 U/mL）外，實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)。

在B型超聲引導(dǎo)下對(duì)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，病理診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌。最終診斷為左肺腺癌伴左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，cT1N3M0 IIIB期。

患者于2009年8月5日至2009年11月17日接受吉西他濱和順鉑等化療方案治療。但此后，患者拒絕化療方案，轉(zhuǎn)而采用EGFR-TKI靶向治療。

然而，對(duì)于攜帶野生型EGFR的晚期NSCLC患者，并不提倡使用EGFR-TKI靶向治療。但有報(bào)道稱女性非吸煙者腺癌的臨床特征與EGFR-TKI藥物的效果正相關(guān)。

因此，從2010年1月15日開始，患者開始每日接受每日0.25g劑量的吉非替尼進(jìn)行維持治療?；颊咴谥委熯^程中無明顯不良反應(yīng)。

截至2010年3月1日，患者胸部CT顯示左室上淋巴結(jié)及左肺病灶變小，血清癌抗原125為38.9 U/mL?；颊呋謴?fù)良好，期間繼續(xù)在家單獨(dú)使用吉非替尼靶向治療。

2015年7月6日，患者因頭痛返回醫(yī)院。同月9日，腦部磁共振成像顯示腦膜和蛛網(wǎng)膜增厚，疑似轉(zhuǎn)移灶。胸部MR顯像顯示鎖骨及肺部病變消失，CA125為15.6 U/mL。

2015年7月20日至8月25日期間，對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了局部放療（40gy / 20f）。放療后，患者頭痛癥狀改善。

自2015年9月起，患者在家中每日接受80mg奧希替尼進(jìn)行維持治療，無異常變化且無明顯副作用。

截至2020年5月12日，患者出現(xiàn)下肢肌力無力，但無明顯頭痛、咳嗽等癥狀。

2020年7月21日，外周血樣本中腫瘤細(xì)胞EGFR、ALK和ROS1的驅(qū)動(dòng)基因檢測結(jié)果均為陰性。

盡管如此，考慮到患者已接受奧希替尼治療>5年，繼續(xù)給予雙倍劑量奧希替尼（160mg）治療，但下肢肌力沒有明顯改善。2020年8月15日行神經(jīng)學(xué)檢查，下肢肌力為2級(jí)。

2020年8月25日，胸部CT掃描顯示，肺部有轉(zhuǎn)移灶，大小1.7 cm × 3.3 cm(進(jìn)行性病變)，左側(cè)鎖骨上未見轉(zhuǎn)移灶。8月26日，MR成像顯示腰椎蛛網(wǎng)膜增厚，疑似轉(zhuǎn)移病灶。此時(shí)的CA125水平為60.68 U/mL。

腰椎穿刺的腦脊液中未見炎癥細(xì)胞或癌細(xì)胞。由此，醫(yī)生認(rèn)為肺部病變獲得了對(duì)奧希替尼的耐藥性。

2020年9月8日至2020年11月21日，患者接受培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑化療。同時(shí)，對(duì)腰椎病灶進(jìn)行40°熱療1小時(shí)。2020年12月16日，胸部CT掃描顯示肺部病變進(jìn)展。

從2020年12月20日起，患者開始接受特瑞普利單抗聯(lián)合安羅替尼治療。到2021年4月22日，體檢顯示肌肉力量癥狀已恢復(fù)到4級(jí)。同月27日的磁共振成像顯示腰椎蛛網(wǎng)膜和絨毛膜未增厚。胸部CT掃描顯示肺轉(zhuǎn)移灶增大（3.1cm×4.1cm）。

2021年5月15日，外周血樣本中癌細(xì)胞中EGFR、ALK和ROS1的驅(qū)動(dòng)基因檢測結(jié)果為陰性。

盡管基因檢測結(jié)果為陰性，但患者自2010年以來一直受益于EGFR-TKI藥物治療，而免疫聯(lián)合抗血管生成治療沒有受益。

從2021年5月20日起，患者自行接受雙倍劑量的埃克替尼治療。然而，在2021年6月19日，患者突然出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。胸部CT顯示肺轉(zhuǎn)移灶縮小（1.7 cm×1.8cm，原尺寸3.1 cm×4.1cm）。療效評(píng)估部分緩解（PR）。

2021年6月19日，不幸的是，腦部MRI顯示放射狀冠、額葉和左小腦半球多個(gè)部位出現(xiàn)腦梗死。最終，患者于2021年7月23日死于腦梗死。該患者已通過EGFR-TKI綜合治療存活近12年（2009年7月25日- 2021年7月23日）。

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