慢性腹瀉是消化系統(tǒng)常見的癥狀，也是門診常見的就診原因。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)3%~ 5%人群患過(guò)慢性腹瀉。絕大多數(shù)腹瀉是由多種因素和機(jī)制作用下發(fā)生的，很容易造成誤診和漏診，進(jìn)而延誤患者的治療。那么，慢性腹瀉到底跟哪些疾病有關(guān)？如何進(jìn)行鑒別診斷？本文進(jìn)行整理和匯總，供大家參考。

一、慢性腹瀉到底跟哪些疾病有關(guān)？

慢性腹瀉是一種以排便次數(shù)增多（＞3次/日）、糞便量增加（＞200g/d）、糞質(zhì)稀?。ê浚?5%）、病史超過(guò)3周或以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病。

慢性腹瀉可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病。慢性腹瀉的病因大部分為功能性疾病，主要包括腹瀉型腸易激綜合征和功能性腹瀉。具體病因入下圖：

二、診斷流程

引起腹瀉的原因較多，診斷需要從病史、伴隨癥狀和體征、既往史、過(guò)敏史以及常規(guī)化驗(yàn)等獲得充分的依據(jù)。一般慢性腹瀉的診斷可分為以下幾個(gè)步驟：

第一步：判斷是否屬于真正意義上的腹瀉；

第二步：排除醫(yī)源性腹瀉；

第三步：根據(jù)患者人群和臨床表現(xiàn)對(duì)腹瀉進(jìn)行分類；

第四步：在分類的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確腹瀉病因；

慢性腹瀉的疾病診斷體現(xiàn)在診療各個(gè)環(huán)節(jié)，從病史和體格檢查開始尋找慢性腹瀉的發(fā)病線索，充分溝通、取得患者充分理解并積極配合診治，采取醫(yī)患共決策，是保持癥狀長(zhǎng)期有效控制的關(guān)鍵。

1，詢問(wèn)病史

首先應(yīng)通過(guò)病史篩查是否為感染性、抗菌藥物相關(guān)性、放化療后或者全身性疾病等引起的腹瀉，還應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的其他用藥史、飲食習(xí)慣、過(guò)敏史、近期旅行情況、腹部手術(shù)史等，進(jìn)一步通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)檢查明確腹瀉的病因。

2，體格檢查

不同病因的慢性腹瀉有著不同的表現(xiàn)，比如，短腸綜合癥及小腸吸收不良綜合征常伴有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為惡病質(zhì)；不完全腸梗阻引起的腹瀉，腹部可見腸型、蠕動(dòng)波以 及腸鳴音亢進(jìn)表現(xiàn)；潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾可以有左下腹壓痛；克羅恩病、腸結(jié)核、阿米巴痢疾常出現(xiàn)右下腹壓痛；結(jié)腸癌可以有腹部包塊，直腸癌患者肛診可發(fā)現(xiàn)腫塊。

3，輔助檢查

輔助檢查，尤其是當(dāng)存在報(bào)警癥狀，或沒(méi)有明顯的病因證據(jù)，以及鑒別診斷需要進(jìn) 一步排除時(shí)，則可能需要進(jìn)一步檢查，例如糞便細(xì)菌培養(yǎng)、腸結(jié)核相關(guān)檢查等，但最終確診往往依賴結(jié)直腸鏡檢查。

1）糞便檢查：糞便檢查是慢性腹瀉的常規(guī)檢查項(xiàng)目，具有重要的診斷價(jià)值。糞便檢查包括糞便常規(guī)（白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、原蟲、 蟲卵、脂肪滴）檢查、隱血試驗(yàn)、糞便培養(yǎng)、病原學(xué)檢測(cè)（如艱難梭菌毒素、寄生蟲及蟲卵）、糞便電解質(zhì)、 pH值和脂肪含量等。

2）血液檢查：血常規(guī)和電解質(zhì)、肝腎功能等檢查結(jié)果可以提示是否存在感染、病情嚴(yán)重程度以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于其他血液學(xué)檢查，往往在鑒別診斷時(shí)根據(jù)診斷思路進(jìn)行相應(yīng)選擇。

3）影像學(xué)檢查：通過(guò)影像學(xué)檢查，包括腹部超聲、CT、MRI等，可以了解肝膽胰等臟器的病變。X線鋇餐、鋇劑灌腸等可以觀察到患者胃腸道功能狀態(tài)。另外，腸道CT、MRI可了解腸壁及周圍情況，初步判斷有無(wú)器質(zhì)性疾病。

4）內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查對(duì)于消化道疾病的診斷具有十分重要的意義。下消化道內(nèi)鏡檢查可觀察到結(jié)腸黏膜情況，明確結(jié)直腸病變，一 般慢性腹瀉患者均建議常規(guī)下消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是有報(bào)警癥狀者更應(yīng)及時(shí)鏡檢。對(duì)原因不明的慢性腹瀉，結(jié)腸鏡檢查陰性時(shí)，應(yīng)行結(jié)腸黏膜多點(diǎn)活檢進(jìn)一步明確病因以排除顯微鏡下結(jié)腸炎可能。

當(dāng)然，也可進(jìn)行呼氣試驗(yàn)，小腸吸收功能試驗(yàn)，以及降鈣素、生長(zhǎng)抑素、甲狀旁腺激素、VIP、 5?羥色胺（5?HT）、血胃泌素、腎上腺皮質(zhì)激素異常提示神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。

三、鑒別診斷

1，與大便失禁鑒別：大便失禁是指反復(fù)發(fā)生的、不能控制的糞質(zhì)排出，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月，包括被動(dòng)型、急迫型和糞漏。被動(dòng)型是指患者無(wú)意識(shí)的糞便外漏，急迫型是有意識(shí)但主觀無(wú)法控制，而糞漏型則是緊隨一次正常排便后的糞便漏出。

2，排除醫(yī)源性腹瀉：要仔細(xì)詢問(wèn)用藥史、飲食習(xí)慣、旅行情況、腹部手術(shù)史及放射治療史，以進(jìn)一步除外因藥物、不良飲食習(xí)慣、旅行及腹部手術(shù)和放療引起的腹瀉。

另外，需要對(duì)起病和病程進(jìn)行鑒別，比如急性起病且伴有體溫增高多見于腸道感染，集體起病多見于食物中毒；炎癥性腸病及腸動(dòng)力性疾病多病程長(zhǎng)，并且呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；

3，其他病因：在努力尋找腹瀉原因的同時(shí)，也應(yīng)該充分考慮患者的年齡、性別、地區(qū)等影響因素。在我國(guó)，腸道傳染病發(fā)病率有下降趨勢(shì)，而非感染性腸病如功能性疾病、炎癥性腸病及消化道腫瘤等發(fā)病率卻不斷增高。這類功能性疾病導(dǎo)致的慢性腹瀉患者多就診于門診。另外，某些慢性腹瀉性疾病以往受關(guān)注較少，但其真實(shí)患病率很高，如膽汁酸性腹瀉和顯微鏡下結(jié)腸炎，也需要在診斷時(shí)加以考慮。

綜上，對(duì)慢性腹瀉患者的管理，應(yīng)全面了解病史及發(fā)病過(guò)程、完善各項(xiàng)檢查排除器質(zhì)性疾病非常重要，但對(duì)已經(jīng)明確為功能性因素導(dǎo)致腹瀉者，應(yīng)幫助患者理解疾病的發(fā)病原因、病情、預(yù)后及隨訪計(jì)劃，避免過(guò)度檢查和不合理治療。

參考資料

1，中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)等. 慢性腹瀉基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2020, 19(11):973-982.

2，內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)（第6版）,人民衛(wèi)生出版社.胡品津,謝燦茂主編.