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心境障礙是一類涉及情感紊亂的精神障礙，表現(xiàn)為持久的過度悲傷（抑郁）和／或過度歡快或欣快（躁狂）。抑郁癥和躁狂癥代表著心境障礙的兩個(gè)極端。 心境障礙有時(shí)被稱為情感障礙?！?/span> 如果僅出現(xiàn)抑郁，則稱為單相障礙。如果抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)，則稱為雙相障礙。而單純性躁狂癥（單極性躁狂）臨床上極為少見?！?/span> ——默沙東診療手冊（大眾版） 注意事項(xiàng) 1.書摘正文全部內(nèi)容摘自《如何選擇有效的心理療法》（原書第4版）。 為了適應(yīng)微信公眾號(hào)的閱讀習(xí)慣，對(duì)一些較長的段落進(jìn)行了分段，采用這種分段方式的內(nèi)容均以相連的幾段呈現(xiàn)。 一部分引文在盡可能不影響原意的情況做了刪減，主要?jiǎng)h減的是一部分內(nèi)容的具體展開部分。 標(biāo)題均保留了譯本原文，但出于摘抄的原因，增加或修改了序號(hào)。 所有粗體、標(biāo)紅均為本人添加。 2.該書主要面向“非醫(yī)學(xué)背景的心理健康實(shí)踐者”，如有心境障礙患者或懷疑自己心境障礙的朋友，本書摘僅供學(xué)習(xí)參考，請(qǐng)勿用于自我診斷。 3.該書寫于DSM-5出版之前，因此主要基于DMS-IV-TR編寫，但原書第4版在附錄部分增補(bǔ)了DSM-5的內(nèi)容，該部分在本書摘的最后一部分。 一、心境障礙概述 抑郁的首要癥狀是感到挫敗和絕望，有焦躁情緒，失去活力以及強(qiáng)烈的無意義感和過度的內(nèi)疚感。生理方面（或植物神經(jīng)）的變化普遍都包括食欲和睡眠的變化，即失眠、食欲下降這些最普遍的表現(xiàn)。 20世紀(jì)70年代，專業(yè)文獻(xiàn)主要區(qū)分了外源性或反應(yīng)性抑郁癥（也稱心因性抑郁癥），外源性抑郁與外界的事件或環(huán)境有關(guān)，而內(nèi)源性的、憂郁的或者生物化學(xué)性的抑郁癥則具有生理基礎(chǔ)。通常情況下，反應(yīng)性抑郁比內(nèi)源性抑郁更加普遍。 1.抑郁的成因
2.抑郁癥的評(píng)估 貝克抑郁量表（Beck，Steer&Brown，1996）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Rating Scale for depression）、DSM結(jié)構(gòu)化臨床訪談（First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002），都常被用于抑郁癥的測量評(píng)估。 并且還要對(duì)共病障礙進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)也要評(píng)估來訪者的優(yōu)勢、支持系統(tǒng)、與他人人際關(guān)系的品質(zhì)和穩(wěn)定性。 此外，患有抑郁癥的人往往有早期創(chuàng)傷，因此，進(jìn)行歷史搜集時(shí)要詢問任何與抑郁相關(guān)的、與家庭環(huán)境或童年期成長有關(guān)的問題。因?yàn)檫@些將有可能幫助治療師和來訪者理解癥狀的意義。對(duì)雙相障礙和躁狂的具體評(píng)估將會(huì)在雙相障礙部分呈現(xiàn)。 3.首選治療師的特征 在抑郁癥治療過程中治療聯(lián)盟要比治療干預(yù)策略更加重要。 在治療初期，治療要適當(dāng)?shù)乇３州^高程度的指導(dǎo)。為了提高來訪者的自尊水平，避免過度依賴治療師，治療過程中應(yīng)逐步減少指導(dǎo)。同樣，在治療初期要保證較高的支持性，因?yàn)橐钟舭Y患者承受著相當(dāng)程度的痛苦，所以比較尖銳的探索方式可能會(huì)對(duì)來訪者造成新的創(chuàng)傷。抑郁癥患者往往自我評(píng)價(jià)低，因而需要治療師的接納與積極關(guān)注。 治療的初期階段往往比較關(guān)注來訪者的認(rèn)知和行為層面而不是情感層面。情感層面當(dāng)然也需要適當(dāng)關(guān)注，但是如果過分關(guān)注會(huì)加強(qiáng)來訪者的抑郁情緒，會(huì)導(dǎo)致無力感和絕望感上升，而對(duì)認(rèn)知和行為方面的關(guān)注反而更加能夠調(diào)動(dòng)來訪者的積極性。 治療師鼓勵(lì)來訪者參與到治療目標(biāo)的設(shè)定之中，這樣將會(huì)幫助來訪者發(fā)展出控制感、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的能力、清晰的人際關(guān)系邊界以及問題解決的技能和應(yīng)對(duì)機(jī)制。 4.干預(yù)策略 抑郁癥類型繁多，因此就有效治療來說，對(duì)抑郁類型的診斷至關(guān)重要。一般來說，沒有藥物的個(gè)體心理治療對(duì)輕度抑郁癥比較適合，而不適合雙相型與其他精神障礙共病的、有認(rèn)知功能障礙的、智力遲滯以及物質(zhì)濫用等比較復(fù)雜的抑郁癥（Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。對(duì)于比較復(fù)雜的抑郁癥，一般建議采用藥物結(jié)合心理治療的方式。 諸如貝克抑郁量表等量表和一些經(jīng)過雙方共同制定的具體作業(yè)能夠帶給來訪者正性力量，幫助他們感受到治療的進(jìn)展和方向。 抑郁癥的治療傾向于短程治療（12~20次會(huì)面，經(jīng)歷3~6個(gè)月），而且一般不會(huì)超過一年。抑郁癥也可以通過輔助治療來加強(qiáng)治療效果，幫助抑郁癥患者建立方向感，從而能夠參與有益的活動(dòng)（如社會(huì)團(tuán)體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)）來增強(qiáng)他們的勝任感和自信心。 伴侶治療和家庭治療通過為家庭提供支持和動(dòng)力，同時(shí)通過改善任何可能導(dǎo)致抑郁的家庭矛盾沖突而加強(qiáng)治療效果。 對(duì)于抑郁癥患者來說，團(tuán)體治療輔以個(gè)體治療的方式是非常有幫助的。然而，這種方式作為重度抑郁障礙的首要治療模式并不合適，因?yàn)橹囟纫钟粽系K的絕望和無力感使得他們在治療過程中難以積極參與其中。 5.預(yù)后 抑郁癥治療的預(yù)后良好，不管采用何種治療方法，很大一部分人的癥狀都能得以改善。 二、重度抑郁障礙 1.障礙的描述 根據(jù)DSM-IV-TR，重度抑郁發(fā)作被定義為出現(xiàn)抑郁（煩躁）情緒，幾乎對(duì)所有事情失去興趣和快樂（快感缺乏），并且每天至少出現(xiàn)下列7項(xiàng)中的4項(xiàng)癥狀，至少兩周。 ·顯著的體重或食欲變化（70%重度抑郁癥有此癥狀） ·失眠或嗜睡（接近90%） ·精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 ·疲憊或失去活力（78%） ·過分自責(zé)或無價(jià)值感 ·思考與專注能力下降 ·反復(fù)想到死亡或自殺 2.典型的來訪者特征 通常情況下，重度抑郁障礙發(fā)病之初表現(xiàn)為煩躁和焦慮情緒，持續(xù)幾天或幾周，盡管抑郁發(fā)作可能比較突然或者在某些應(yīng)激或喪失事件之后。 如果不進(jìn)行治療，抑郁癥通常會(huì)持續(xù)6個(gè)月到一年，但是部分癥狀會(huì)持續(xù)兩年或者更長的時(shí)間，成為一種長期存在的慢性障礙。 25%的重度抑郁障礙患者先前就患有心境惡劣障礙（長期中等抑郁程度的心理障礙），兩者的結(jié)合通常會(huì)被認(rèn)定為雙重抑郁。 重度抑郁障礙患者通常還會(huì)有其他共病，尤其是物質(zhì)相關(guān)的障礙、飲食障礙、焦慮障礙以及人格障礙。患有重度抑郁障礙的兒童特別容易有共病的精神障礙。 抑郁癥也與軀體狀況同時(shí)發(fā)生，如帕金森綜合征、多發(fā)性硬化癥、癲癇、阿爾茨海默癥、癌癥、新陳代謝性疾?。?/span>metabolic illnesses）以及其他身體疾?。?/span>Dozois&Dobson，2002）。來訪者在進(jìn)行抑郁癥心理治療的同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行身體檢查。 3.干預(yù)策略 眾多研究表明，認(rèn)知行為療法和人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）對(duì)重度抑郁障礙具有高效、良好的療效（Craighead et al.，2007）。 無論是單獨(dú)使用，抑或是與藥物治療相結(jié)合使用，CBT都可以有效地預(yù)防重度抑郁障礙的復(fù)發(fā)（Craighead et al.，2007）。人際心理治療對(duì)社會(huì)功能受到損傷的抑郁癥患者具有更好的療效。與躁狂、認(rèn)知功能失調(diào)以及各種人格障礙共病的個(gè)體通常不適宜使用IPT。 在重度抑郁障礙治療中，認(rèn)知行為療法已被證明略優(yōu)于人際心理治療，但是這種優(yōu)勢并不顯著。 同時(shí)，這兩種療法都被證明要優(yōu)于單獨(dú)的藥物治療。 對(duì)于一般程度的抑郁來說，這兩種療法一般進(jìn)行8次以內(nèi)就可以取得很好的療效，但是對(duì)于重度抑郁障礙患者至少要進(jìn)行16次治療。 即使有30%~50%無精神性特質(zhì)的重度抑郁障礙患者對(duì)抗抑郁藥物治療不敏感，但是藥物治療也仍然經(jīng)常性地用于重度抑郁障礙以及難治性抑郁癥（treatment-resistant depression）的治療中（Keitner et al.，2009）。 此外，藥物治療也存在一些問題，例如當(dāng)患者拒絕使用藥物治療，開始使用其他抗抑郁藥物治療時(shí)潛在的自殺觀念，藥物治療的副作用，不能完全緩解癥狀，以及藥物停止后存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ohayon&Schatzberg，2002）。 在美國，75%的抑郁癥患者接受抗抑郁藥物治療（Kluger，2003）。然而，接受藥物治療的人中，將近有1/3持續(xù)用藥少于30天（Marecek，2006）。 雖然仍缺乏相關(guān)的研究，但在重度抑郁障礙的門診治療中，藥物治療與心理治療結(jié)合比單獨(dú)的藥物治療會(huì)取得更好的療效。 電擊療法（electroconvulsive therapy，ECT）往往被用于治療抑郁癥狀嚴(yán)重的重度抑郁障礙患者，尤其是當(dāng)表現(xiàn)出精神病性或者立刻有自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（Yatham，Kusumakar&Kutcher，2002）。在這種情況下，電擊療法的效果可以達(dá)到50%~100%。 運(yùn)動(dòng)療法（exercise therapy）在治療愉悅情緒、減少抑郁癥狀、緩解老年人重度抑郁障礙等方面效果突出。 眾多研究表明，當(dāng)抑郁癥與慢性健康問題如高血壓、糖尿病、心血管疾病共發(fā)時(shí)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)抑郁癥的治療具有有益的效果。 4.預(yù)后 對(duì)于很多人來說，抑郁癥的復(fù)發(fā)仍然是一個(gè)亟待解決的問題。事實(shí)上，多達(dá)50%的人在10年間會(huì)有抑郁復(fù)發(fā)經(jīng)歷。經(jīng)歷兩次抑郁復(fù)發(fā)的個(gè)體，他們第三次復(fù)發(fā)的概率高達(dá)90%（Young et al.，2008）。在抑郁復(fù)發(fā)層面，接受心理治療的個(gè)體要比單獨(dú)接受藥物治療的個(gè)體表現(xiàn)好很多。 擴(kuò)展治療和后續(xù)治療對(duì)預(yù)后具有正向作用。例如，治療可能包括6~18周的密集心理治療、4~9個(gè)月的非密集性心理治療，用以維持治療效果預(yù)防復(fù)發(fā)而持續(xù)數(shù)年之久的后續(xù)治療。教會(huì)人們了解抑郁的早期癥狀、如何減壓和壓力管理、增強(qiáng)掌控感愉悅水平以及善于利用社會(huì)支持系統(tǒng)也能夠減少抑郁復(fù)發(fā)的概率。 三、心境惡劣障礙 1.障礙的描述 心境惡劣障礙以慢性的抑郁為特征，抑郁程度為輕度到中度，很多時(shí)候癥狀都會(huì)出現(xiàn)，這種情況持續(xù)至少兩年（對(duì)兒童和青少年進(jìn)行診斷時(shí)，癥狀至少需要持續(xù)一年，其主要表現(xiàn)癥狀可能是焦慮而非抑郁）。根據(jù)DSM-IV-TR，應(yīng)至少出現(xiàn)下列兩種癥狀。 ·食欲不振或暴飲暴食 ·失眠或嗜睡 ·缺乏活力或易疲勞 ·低自尊 ·注意力難以集中或難以做決定 ·絕望感 心境惡劣障礙的其他癥狀包括：活動(dòng)減少、自責(zé)和自我懷疑、回避社會(huì)或其他活動(dòng)，并且有植物神經(jīng)癥狀（飲食、睡眠及體重方面有失調(diào)）。 心境惡劣障礙患者也可能會(huì)存在自殺意念，想到死亡等，但是這種情況要少于重度抑郁障礙患者。 2.首選治療師的特征 與重度抑郁障礙患者相比，對(duì)心境惡劣障礙患者進(jìn)行治療時(shí)可以相對(duì)減少一些支持性咨詢，增加一些對(duì)抗性或沖突的咨詢，可以要求來訪者完成一些家庭作業(yè)或額外任務(wù)，因?yàn)樾木硱毫诱系K患者比重度抑郁障礙患者的功能損傷度低，更加具有活力。 3.干預(yù)策略 任何對(duì)于慢性心境惡劣障礙的治療都需要解決患者存在的消極思維以及這一思維過程中存在的問題。認(rèn)知療法與圖式療法可能比較適合心境惡劣障礙，圖式治療致力于解決人們?nèi)粘Ｉ钪袧撛诘墓δ苁д{(diào)模式問題（Young et al.，2008）。 大多數(shù)個(gè)體在進(jìn)行30天抗抑郁藥物治療后，不到30%的人會(huì)繼續(xù)服用藥物超過90天，將藥物治療與心理治療相結(jié)合是有意義的（Olfson et al.，2006）。 一般來說，心理治療對(duì)心境惡劣障礙的治療效果最好，前提是治療過程中要保持適當(dāng)?shù)闹С中?、適度的結(jié)構(gòu)化和指導(dǎo)性、更加關(guān)注認(rèn)知和行為而非重點(diǎn)關(guān)注情感、包含一系列的教學(xué)過程、使用心理干預(yù)措施調(diào)整認(rèn)知、提升來訪者的參與性以及增強(qiáng)自尊和人際交往技能。 有些時(shí)候治療師也會(huì)花費(fèi)一些時(shí)間去關(guān)注來訪者的過去，以便理解重復(fù)性的自我毀滅模式以及其中的心理動(dòng)力學(xué)原因，正是這些原因?qū)е乱钟羟榫w的長久存在。 4.預(yù)后 每年，只有不到10%的心境惡劣障礙患者能自動(dòng)康復(fù)。如果進(jìn)行治療，康復(fù)率將得到提升。 四、雙相障礙 1.障礙的描述 雙相障礙是非常復(fù)雜的心境障礙，以不正常的情緒發(fā)作為特征，可能包括重度抑郁發(fā)作、輕度至重度抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、輕度躁狂發(fā)作以及混合發(fā)作，在發(fā)作間隔期間表現(xiàn)出正常的情緒反應(yīng)。 由于雙相障礙的復(fù)雜性以及容易與其他障礙共發(fā)，因此常常造成誤診。 雙相Ⅰ型障礙必須包含一次反映其急速上升的情緒躁狂發(fā)作，也可能包括多次重度抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作（比躁狂發(fā)作程度低）。雙相Ⅰ型障礙通常包括混亂的情緒、認(rèn)知、行為，雖然雙相Ⅰ型障礙并非由精神障礙引發(fā)，也不是精神障礙的附屬性障礙，但是它也可能存在精神病性特征。 雙相Ⅱ型障礙與雙相Ⅰ型不同，主要表現(xiàn)在缺乏躁狂發(fā)作過程上。雙相Ⅱ型障礙包括至少一次持續(xù)4天的輕躁狂發(fā)作以及至少一次抑郁發(fā)作。 與雙相Ⅰ型障礙相似，雙相Ⅱ型障礙使人非常痛苦或者會(huì)造成功能損傷。雙相Ⅱ型障礙通常很少伴隨精神病性特征。 雙相Ⅱ型障礙癥狀很容易與表演型人格障礙、邊緣型人格障礙混淆，這三種障礙都包含易激惹、情緒不穩(wěn)定、含有敵意以及憤怒的癥狀。但是，雙相Ⅱ型障礙具有數(shù)日的輕躁狂發(fā)作癥狀。 2.躁狂發(fā)作 根據(jù)DSM的定義，躁狂發(fā)作是指至少1周的時(shí)間內(nèi)異常且持續(xù)地具有高亢的（elevated）、開闊的（expansive）或易激惹（irritable）的情感。伴隨高亢情緒，至少持續(xù)存在下列癥狀中的三項(xiàng)。 ·自我評(píng)價(jià)過高或夸大（grandiosity） ·睡眠需求減少 ·比平時(shí)多話 ·主觀上體驗(yàn)到思維奔逸 ·注意力渙散 ·活動(dòng)增加 ·過分地參與極可能帶來痛苦后果的娛樂活動(dòng)（如輕率的性行為、過度消費(fèi)和賭博） 輕躁狂與躁狂的癥狀比較相似，但輕躁狂不會(huì)喪失對(duì)現(xiàn)實(shí)的體驗(yàn)?zāi)芰?、不伴隨精神病性特征（妄想或幻想），也不會(huì)造成顯著的功能損傷（Oakley，2005），類似于中等程度躁狂發(fā)作表現(xiàn)的癥狀和情感反應(yīng)。 輕躁狂發(fā)作的癥狀包括興奮、主觀上體驗(yàn)到思想在賽跑、睡眠減少以及目的性活動(dòng)增加。 輕躁狂發(fā)展的最短時(shí)間為4天。 輕躁狂發(fā)作在雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙中都可能發(fā)生。 雙相障礙患者人生的近半數(shù)時(shí)間都處于抑郁相，僅有10%的時(shí)間處于躁狂或輕躁狂發(fā)作相（Judd et al.，2003）階段，持久的雙相障礙會(huì)使人逐漸衰弱。 雙相障礙的抑郁階段往往表現(xiàn)出更少的憤怒、軀體癥狀、更加嗜睡以及精神運(yùn)動(dòng)性遲滯。 40%的雙相障礙患者經(jīng)歷過混合發(fā)作（Miklowitz，2008a）。這個(gè)階段重度抑郁障礙發(fā)作和躁狂發(fā)作幾乎每天都會(huì)發(fā)生，這樣的狀態(tài)至少持續(xù)一周的時(shí)間。 抑郁發(fā)作期間如果表現(xiàn)出愛講話、注意力渙散和主觀上體驗(yàn)到思維奔逸等癥狀，可以被理解為混合發(fā)作狀態(tài)。 功能失調(diào)性情緒發(fā)作平均時(shí)間為2.5月到4個(gè)月，但也可能短至幾天。抑郁階段時(shí)間最長，平均時(shí)間為6~9個(gè)月。 躁狂階段平均時(shí)間為2~6周。 功能紊亂情緒發(fā)作之間平均間隔33周，而第一次發(fā)作與第二次發(fā)作之間可能間隔5年時(shí)間，隨著復(fù)發(fā)間隔時(shí)間越來越短，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間會(huì)越來越長。通常發(fā)作的時(shí)長和頻率在第4或第5次發(fā)作后開始穩(wěn)定，發(fā)作似乎永無止境。 如果不進(jìn)行治療，雙相障礙患者在他們的生命中會(huì)至少經(jīng)歷10次發(fā)作，發(fā)作頻率從每年3次到10年1次不等。 3.干預(yù)策略 藥物管理是雙相障礙治療的第一陣線。 心理治療對(duì)治療抑郁比較有效，而情緒穩(wěn)定劑對(duì)治療躁狂具有最好的療效。 混合治療的效果要比單獨(dú)的藥物治療更加有效（Jones，2004；Miklowitz，Otto，et al.，2007；Sachs，2004，2008）。 鋰長期被用于雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療，其作用率在60%~80%之間（Delgado&Gelenberg，2001）。 來訪者進(jìn)入穩(wěn)定期后可以開始心理治療。 個(gè)體治療的目標(biāo)包括堅(jiān)持服藥及堅(jiān)持治療；緩解急性癥狀；改變由于該障礙導(dǎo)致的職業(yè)領(lǐng)域、人際交往或者生活方式的問題；將復(fù)發(fā)概率降到最低。 心理治療作為雙相障礙藥物治療的輔助治療，其中三種療法尤為重要：心理教育性家庭焦點(diǎn)治療（family-focused psychoeducational treatment，FFT）（Miklowitz，2008b），人際心理治療與社交節(jié)奏治療（social rhythm therapy，Frank et al.，2005）以及認(rèn)知行為療法（Miklowitz et al.，2007）。 4.預(yù)后 雙相障礙的復(fù)發(fā)率為90%，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在首次發(fā)作后的兩年之中，即使來訪者采納治療建議也會(huì)復(fù)發(fā)（Perlis et al.，2006）。 雖然大多數(shù)患者最初的治療往往效果明顯，但是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在診斷后的一年之中是最高的。在隨后的兩年之中復(fù)發(fā)率有所下降，以后的每年中復(fù)發(fā)概率在20%~30%之間不等（Coryell，2002）。 建議雙相Ⅰ型障礙患者在康復(fù)后持續(xù)進(jìn)行治療。 雖然6~9個(gè)月的鋰鹽治療對(duì)首次發(fā)作可能已經(jīng)足夠了，但是強(qiáng)烈建議那些癥狀仍然存在的患者進(jìn)行更長時(shí)間的治療以降低復(fù)發(fā)的可能性。 五、環(huán)性心境障礙 從某種意義上說，環(huán)性心境障礙是一種病程更長、癥狀程度中等的雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙，類似于心境惡劣障礙，可以看作是更長程的、較輕度的重度抑郁障礙（雖然這樣的配對(duì)尚未具有明確的生物學(xué)聯(lián)系）。 1.病癥的描述 環(huán)性心境障礙至少在兩年（兒童和青少年為一年）中經(jīng)歷數(shù)次輕躁狂發(fā)作以及輕度-中度抑郁發(fā)作（癥狀緩解階段不超過兩個(gè)月）。 DSM-IV-TR這樣描述其抑郁發(fā)作階段，“發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度、泛化程度或持續(xù)時(shí)間不足以達(dá)到重度抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)”。相似地，輕躁狂發(fā)作也不符合躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。情緒轉(zhuǎn)變之間具有斷裂性、不可預(yù)測性以及缺乏明顯的誘因。 患有環(huán)性心境障礙的人情緒不斷循環(huán)變化，但通常比典型的雙相Ⅰ型和Ⅱ型障礙時(shí)間短（幾天或幾周而不是幾個(gè)月）、嚴(yán)重程度低。 2.典型的來訪者特征 除情緒波動(dòng)外，心境惡劣障礙的個(gè)體經(jīng)常報(bào)告睡眠少、性欲增強(qiáng)、主觀上體驗(yàn)到思維奔逸、更多的詞語新作（例如雙關(guān)語）、持續(xù)樂觀以及從事危險(xiǎn)性行為。輕度的輕躁狂發(fā)作會(huì)使人感覺更加富有能量、自信和警覺，并且他人不會(huì)覺得這種癥狀是有問題的。 環(huán)性心境障礙的核心特征是睡眠障礙、混亂的日常生理節(jié)奏和社交節(jié)奏，這也是所有雙相障礙的核心特征（Totterdell&Kellett，2008）。 此類障礙有時(shí)會(huì)伴隨物質(zhì)相關(guān)障礙、人格障礙、軀體形式障礙和睡眠障礙，大約1/3的案例是其他心境障礙的前兆，多數(shù)時(shí)候是雙相Ⅱ型障礙。 環(huán)性心境障礙最終有15%~50%的個(gè)體會(huì)發(fā)展成為雙相Ⅰ型或Ⅱ型障礙。 3.干預(yù)策略 環(huán)性心境障礙治療的相關(guān)研究比較少，但是有另外的研究表明，調(diào)節(jié)睡眠、晝夜節(jié)律和社會(huì)節(jié)奏對(duì)治療雙相障礙有幫助（Frank et al.，2005）。關(guān)注晝夜情緒調(diào)節(jié)作用的治療方法（incorporates circadian mood regulation）（Totterdell&Kellet，2008）。 人際心理與社會(huì)節(jié)奏治療、家庭焦點(diǎn)治療以及認(rèn)知行為療法看上去都比較有作用，在結(jié)合藥物治療穩(wěn)定情緒的情況下，效果會(huì)更加明顯（Miklowitz，2006b；Rizvi&Zaretsky，2007）。 4.預(yù)后 心理治療與藥物治療結(jié)合的綜合治療模式能夠減輕癥狀，獲得較好的整體治療效果。但是無論如何，環(huán)性心境障礙的長程性、癥狀長期存在的特征使得徹底康復(fù)成為一件非常困難的事。環(huán)性心境障礙可能演變?yōu)殡p相障礙，因此此類障礙可能意味著要進(jìn)行長期治療。 六、雙相及相關(guān)障礙 DSM-5對(duì)心境障礙的診斷和治療的內(nèi)容進(jìn)行了精煉，把相關(guān)內(nèi)容分到了兩個(gè)章節(jié)中：一章是雙相及相關(guān)障礙（包括雙相Ⅰ型和Ⅱ型障礙，環(huán)性心境障礙以及四種新的障礙），另一章是關(guān)于抑郁癥。對(duì)于18歲以下的個(gè)體，若表現(xiàn)出嚴(yán)重的情緒和行為失調(diào)，對(duì)此目前有一個(gè)新的診斷——破壞性心境失調(diào)觀念-行為障礙（DMDD）。 1.雙相I型、II型障礙與環(huán)性心境障礙 DSM-5也提出了一些關(guān)于雙相障礙新的區(qū)分標(biāo)志，從而來促進(jìn)更早期和更準(zhǔn)確的診斷。 “活動(dòng)和能量水平的改變”這一因素能促進(jìn)對(duì)躁狂癥的診斷，而不是心境的改變。 另一個(gè)新的區(qū)分標(biāo)志“具有混合特征”代替了原來DSM-IV中的“混合階段標(biāo)準(zhǔn)”。這一區(qū)分標(biāo)志在個(gè)體出現(xiàn)躁狂或輕躁狂時(shí)適用于抑郁相〔不論在重度抑郁（MDD）還是在雙相障礙中〕，或者當(dāng)抑郁癥狀出現(xiàn)時(shí)該區(qū)分標(biāo)志適用于輕躁狂或躁狂相?！盎旌想A段標(biāo)準(zhǔn)”與“具有混合特征”相比，它們的區(qū)別在于DSM-IV中的“具有混合特征”需要個(gè)體同時(shí)達(dá)到躁狂和重度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，新的標(biāo)準(zhǔn)不要求這樣了。 2.其他雙相障礙 雙相障礙的亞型除了雙相Ⅰ型、Ⅱ型障礙與環(huán)性心境障礙外還有很多。 雙相障礙NOS在DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)下是一個(gè)常用的診斷項(xiàng)目，但在DSM-5中，它被下列具體的四種診斷替代了，詳細(xì)說明現(xiàn)存的雙相障礙適當(dāng)?shù)念愋汀?/span> ……將兒童診斷為破壞性心境失調(diào)比診斷為雙相障礙更加合適。 ·物質(zhì)/藥物引起的雙相及相關(guān)障礙； ·由于其他醫(yī)學(xué)情況引起的雙相及相關(guān)障礙； ·其他特定的雙相及相關(guān)障礙； ·未標(biāo)明型雙相及相關(guān)障礙。 如果有證據(jù)表明個(gè)體在接觸或遠(yuǎn)離某物質(zhì)，或者在暴露在眾所周知能引起雙相障礙癥狀的藥物中，不久后就出現(xiàn)雙相障礙癥狀，那么關(guān)于物質(zhì)/藥物引起的雙相障礙及相關(guān)障礙的診斷會(huì)是合理的。在這種情況下，“物質(zhì)攝入”將是一個(gè)區(qū)分標(biāo)志，區(qū)分個(gè)體發(fā)病到底是在接觸物質(zhì)時(shí)還是在遠(yuǎn)離物質(zhì)之后。 如果個(gè)體的躁狂、輕躁狂或者混合癥狀是直接因?yàn)槠渌t(yī)學(xué)情況的生理病理學(xué)導(dǎo)致的，那么由于其他醫(yī)學(xué)情況引起的雙相及相關(guān)障礙的診斷是合理的診斷。能引起雙相障礙癥狀最常見的醫(yī)學(xué)情況包括庫興式?。–ushing’s disease）、甲狀腺功能亢進(jìn)、狼瘡、多發(fā)性硬化、中風(fēng)和腦外傷（APA，2013a）。 在下列四種不同情況下，個(gè)體可被診斷為其他特定的雙相及相關(guān)障礙：①個(gè)體有重度抑郁史，除了癥狀持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不足連續(xù)四天外，其他標(biāo)準(zhǔn)全都有；②個(gè)體達(dá)到了病程標(biāo)準(zhǔn)，但是輕躁狂癥狀不夠明顯以至于難以達(dá)到Ⅱ型雙相障礙總體標(biāo)準(zhǔn)；③輕躁狂癥狀出現(xiàn)之前有重度抑郁（MMD）發(fā)作史；④短暫性環(huán)性心境障礙（少于24個(gè)月），大部分時(shí)間出現(xiàn)輕躁狂或者抑郁癥狀，但是沒有達(dá)到重度抑郁、躁狂、輕躁狂或者精神病性障礙的完全標(biāo)準(zhǔn)（兒童的病程標(biāo)準(zhǔn)減少到12個(gè)月內(nèi)）。在出現(xiàn)這一系列癥狀時(shí)，個(gè)體應(yīng)該診斷為“其他特定的雙相及相關(guān)障礙”。 “未標(biāo)明型雙相及相關(guān)障礙”指的是達(dá)到了雙相障礙的所有癥狀標(biāo)準(zhǔn)，但是在社會(huì)交際、職業(yè)或其他方面的功能有所損傷。同時(shí)，獲取的信息不足，或臨床治療師選擇不指定的原因（這是沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的），可以診斷為此類障礙。 3.焦慮痛苦的特征說明 焦慮痛苦是一個(gè)新的特征說明，在診斷所有心境障礙時(shí)都要予以考慮，包括雙相及相關(guān)障礙。“焦慮痛苦”指的是個(gè)體表現(xiàn)出焦慮癥狀，并且超過了心境障礙（雙相障礙和抑郁癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。下文列出了用于診斷雙相障礙和抑郁障礙的焦慮痛苦表現(xiàn)。 在躁狂、輕躁狂或者抑郁癥發(fā)作期內(nèi)大部分時(shí)間表現(xiàn)出以下至少兩種癥狀時(shí)，可以認(rèn)定為出現(xiàn)了焦慮痛苦（APA，2013a）。 ·緊張或興奮感 ·疲憊 ·難以集中注意力 ·懼怕糟糕的事情發(fā)生 ·害怕失去控制 在評(píng)估焦慮痛苦時(shí)，應(yīng)關(guān)注它的嚴(yán)重程度——輕微（出現(xiàn)兩個(gè)癥狀）、中度（出現(xiàn)三個(gè)癥狀）、較為嚴(yán)重（出現(xiàn)四五個(gè)癥狀）、嚴(yán)重（出現(xiàn)四或五個(gè)癥狀，伴有運(yùn)動(dòng)性興奮）。 大量的研究表明焦慮與抑郁同時(shí)出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致病人狀況不穩(wěn)定，并且有可能增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)、延長病程或者缺少治療的反應(yīng)。所以，對(duì)于焦慮痛苦程度在較為嚴(yán)重以上級(jí)別的個(gè)體來說，必須對(duì)其焦慮痛苦特征說明做出準(zhǔn)確的評(píng)估，同時(shí)還需要評(píng)估他的自殺風(fēng)險(xiǎn)性因素，包括可能的自殺計(jì)劃、想法或者自殺歷史。 雙相障礙的相關(guān)治療策略可以在SET-4第176~181頁查到。SET-4附錄（第453~469頁）上的內(nèi)容，有助于促進(jìn)自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。重度抑郁障礙中診斷時(shí)也應(yīng)需要進(jìn)行自殺的評(píng)估。 七、抑郁障礙 DSM-5中關(guān)于抑郁障礙的一節(jié)增加了兩種新的障礙：①月經(jīng)期前焦慮障礙（之前是在DSM-IV的附錄中）；②破壞性情緒失調(diào)障礙（DMDD），這是針對(duì)表現(xiàn)出緊張易怒性和情緒失調(diào)兒童的診斷。抑郁的概念也有了新的含義。心境惡劣與慢性重度抑郁癥相合并，稱為“持續(xù)性抑郁障礙”。DSM-5有一個(gè)更新之處，就是在診斷重度抑郁癥時(shí)，不排除喪親之痛帶來的影響。以下列出了抑郁障礙的類型，接著解釋了抑郁障礙從DSM-4到DSM-5的具體變化。 ·破壞性情緒失調(diào)障礙 ·重度抑郁障礙 ·持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣） ·月經(jīng)期前焦慮障礙 ·物質(zhì)/藥物引起的抑郁障礙 ·由于其他醫(yī)學(xué)情況引起的抑郁障礙 ·其他特定的抑郁障礙 ·未標(biāo)明型抑郁障礙 1.破壞性情緒失調(diào)障礙 破壞性情緒失調(diào)障礙的顯著標(biāo)志是，對(duì)情景表現(xiàn)出不合理的持久性易激惹，持續(xù)超過12個(gè)月，這是DSM-5中的一種新障礙，它對(duì)6歲以上的兒童有影響。 破壞性情緒失調(diào)障礙的這一診斷，其目的是為了使更加輕微的DMDD兒童與童年期發(fā)作的雙相障礙進(jìn)行區(qū)分。 總的來說，研究發(fā)現(xiàn)，童年期被診斷患有雙相障礙并進(jìn)行治療的兒童，并不會(huì)在成年后繼續(xù)患有雙相障礙。 實(shí)際上，縱向研究表明，大部分有緊張易怒和破壞性行為的兒童在成年初期會(huì)患有單相障礙或焦慮障礙。 事實(shí)上，對(duì)于青春期之前的孩子來說，雙相障礙的發(fā)病率低于1%。 由于目前還沒有研究表明，精神類藥物對(duì)于未完全發(fā)育的大腦具有長期效果，所以這一診斷目的在于減少精神病類處方藥物給年幼的孩子使用。你可以查閱2011年Leibenluft、Washburn、West和Heil的作品。 DMDD的癥狀包括如下： ·嚴(yán)重的習(xí)慣性脾氣暴躁、言語攻擊或者與情境不相稱的情緒反應(yīng) ·每周三次及以上的脾氣爆發(fā) ·癥狀出現(xiàn)長達(dá)12個(gè)月或以上 ·當(dāng)應(yīng)激源消失后，或者在兩個(gè)應(yīng)激之間的空白期內(nèi)仍保持著一貫的易怒，并且他人可察覺到（如朋友、家人和老師） ·在家庭、學(xué)校以及與同齡人在一起這三個(gè)情境中，至少在兩個(gè)情境中可觀察到易怒，并至少在一個(gè)情景中很嚴(yán)重 ·診斷的年齡在6~18歲之間 ·根據(jù)成長史評(píng)估發(fā)現(xiàn)，這些癥狀出現(xiàn)在10歲之前 ·在之前沒有被診斷為躁狂，或者有超過一天的欣快情緒 ·這些癥狀和行為不是由于重度抑郁或者其他障礙如焦慮、持續(xù)抑郁癥以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）造成的 ·這些癥狀不能被物質(zhì)、藥物或精神病更好地解釋 DMDD是一種嚴(yán)重的障礙。大概有50%表現(xiàn)出這些癥狀的兒童在一年后仍有持久的易激惹癥狀?；颊叩男袨樽阋詫?duì)他的同齡人和家人的關(guān)系造成巨大的破壞性影響，同時(shí)也會(huì)造成學(xué)業(yè)困難以及維持人際關(guān)系的困難。 在他們身上，像攻擊、自殺企圖以及自殘這樣的危險(xiǎn)性行為很常見，即便是在治療期間。 在他們身上共病障礙也是高發(fā)的，所以要謹(jǐn)慎診斷DMDD，并與童年期發(fā)作的雙相障礙、對(duì)立違抗性障礙（ODD）、ADHD以及間歇性爆發(fā)性障礙進(jìn)行鑒別和區(qū)分，對(duì)立違抗性障礙是最可能與其共病的。間歇性爆發(fā)性障礙通常持續(xù)三個(gè)月，在間歇期有輕微的恢復(fù)，這一障礙不能同時(shí)診斷為DMDD，因?yàn)?/span>DMDD病程至少一年，并在一年內(nèi)癥狀穩(wěn)定。 DMDD患者的行為與其年齡和發(fā)展水平表現(xiàn)不一致，并且不能被自閉癥譜系障礙、PTSD或廣泛性發(fā)育障礙更好地解釋。如果個(gè)體早前已被診斷為雙相障礙、間歇爆發(fā)性障礙或?qū)α⑦`抗性障礙，那么將其再診斷為DMDD就不合適了（APA，2013a） 2.持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣障礙） DSM-IV中的心境惡劣障礙與慢性重度抑郁癥聯(lián)合起來構(gòu)成了內(nèi)容更加豐富的持續(xù)性抑郁障礙（PDD）。 這一種障礙的顯著標(biāo)志就是在一天的大部分時(shí)間都表現(xiàn)出情緒抑郁，并且會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，一般時(shí)間超過兩年（對(duì)于兒童和青少年來說是一年）。 該障礙的慢性特征可以通過DSM-5中與嚴(yán)重抑郁障礙相似的特征說明來進(jìn)行確認(rèn)。 父母的缺失及分離是童年期PDD發(fā)病的危險(xiǎn)性因素。 如果個(gè)體在21歲之前被確診為PDD，那么就符合特征說明“早期發(fā)病”的標(biāo)準(zhǔn)。 3.經(jīng)期前焦慮障礙 據(jù)估計(jì)，大約有75%的女性會(huì)經(jīng)歷輕微的經(jīng)前癥狀，而有20%~30%會(huì)經(jīng)歷經(jīng)前障礙，只有2%~10%的女性會(huì)達(dá)到經(jīng)期前焦慮障礙（PMDD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，她們在臨床上表現(xiàn)出明顯的痛苦感。對(duì)于PMDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在本質(zhì)上與DSM-IV一致，個(gè)體必須滿足下列11項(xiàng)癥狀中的5項(xiàng)才能做出診斷： ·感覺到絕望、傷心或低自尊 ·感覺到緊張或焦慮 ·情緒不穩(wěn)定，有時(shí)哭泣 ·易激惹，常常伴隨人際沖突的增加 ·難以集中注意力 ·疲勞、無精打采或缺乏精力 ·胃口、食欲發(fā)生變化，或出現(xiàn)暴食 ·對(duì)各種活動(dòng)的興趣減低 ·睡眠紊亂——嗜睡或失眠 ·被擊潰感 ·有頭痛、腹部飽脹、胸腹疼痛或其他軀體癥狀 癥狀在過去的12個(gè)月中必須出現(xiàn)在大部分的月份里，并且在每一次月經(jīng)期前一周開始，在月經(jīng)開始后慢慢消退。雖然僅持續(xù)不到一周，但癥狀可能與抑郁癥同樣嚴(yán)重，在發(fā)病期間會(huì)造成在社會(huì)、職業(yè)或其他功能上的損害。 對(duì)于PMDD的評(píng)估，首先要用圖表記錄以每兩個(gè)月為單位的癥狀，以確定來訪者的表現(xiàn)是否具有周期性。表格必須記錄每一天的情況，可以包括自我報(bào)告，也可以包括與該女性較為親近的個(gè)體提供的信息。 PMDD必須與能使經(jīng)前情況變得更糟的其他心理障礙相鑒別。個(gè)體表現(xiàn)出的癥狀不能是某種藥物或物質(zhì)作用的結(jié)果，也不能是由另一種醫(yī)學(xué)情況的惡化引起的（如甲狀腺功能亢進(jìn)）。 如果個(gè)體服用了口服避孕藥，那么只有在避孕藥停用階段出現(xiàn)同等嚴(yán)重的癥狀情況下，個(gè)體才能被診斷為PMDD。大多數(shù)PMDD患者隨著年齡的增加病情加重，隨著絕經(jīng)的到來病情消退（APA，2013a）。 PMDD的治療目的主要是控制癥狀或者使癥狀最小化。女性不用因?yàn)閾?dān)憂污名化而遭受痛苦。 研究表明，在排卵期和月經(jīng)到來之前使用抗抑郁和抗焦慮藥物能夠減輕情緒癥狀及其他癥狀。 目前，對(duì)PMDD首先考慮的治療方法是使用選擇性的5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）（Cunninghan et al.，2009）。 研究最多的治療方法是，通過使用口服避孕藥抑制排卵和消除荷爾蒙的方法來進(jìn)行治療。 有一些研究表明，維生素B6、鈣元素、鎂元素對(duì)于治療有用，但仍需要進(jìn)一步研究。 其他的治療方法有荷爾蒙治療法（減少憤怒、情緒不穩(wěn)以及頭痛）；通過有氧訓(xùn)練來調(diào)節(jié)情緒，補(bǔ)充精力；改變生活方式如放松方式；通過認(rèn)知療法來緩解壓力（Pearlstein&Stener，2008）。 4.物質(zhì)/藥物引起的抑郁障礙 不論是在物質(zhì)的服用期間還是在停用期間，酒精及違法藥物的使用都會(huì)導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。與此相似的是，許多被用來治療軀體和心理問題的藥物，包括抗抑郁劑，會(huì)有導(dǎo)致抑郁的副作用（APA，2013a）。 抗抑郁劑在總體上是比較安全的，但是讓處于成年初期18~24歲的個(gè)體服用抗抑郁劑會(huì)造成自殺的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)足以讓美國國家食品及藥物管理局給出黑框警告，來提醒人們在面對(duì)這個(gè)年齡段的來訪者時(shí)要監(jiān)控他們在治療中出現(xiàn)的自殺意圖（Friedman&Leon，2007；Seligman&Reichenberg，2012）。 5.由其他醫(yī)學(xué)情況引起的抑郁障礙 中風(fēng)、帕金森綜合征、亨廷頓舞蹈?。?/span>Huntington’s disease）、皮膚病狼瘡以及庫興式綜合征都可能引發(fā)抑郁。一些癥狀是暫時(shí)的，在藥物治療完畢后會(huì)消退。但自殺和一些嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)疾病之間有著明顯的聯(lián)系，這種影響在初步診斷后的幾周內(nèi)尤為顯著。 5.其他特定的抑郁障礙 當(dāng)個(gè)體癥狀表現(xiàn)沒有完全達(dá)到某一個(gè)特定抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以下選項(xiàng)可以作為診斷結(jié)果考慮：復(fù)發(fā)性短暫抑郁（沒達(dá)到病程標(biāo)準(zhǔn)）、暫時(shí)性抑郁發(fā)作（無心境障礙的發(fā)病史），以及癥狀不足的抑郁發(fā)作（受抑郁影響并至少有一種其他癥狀）。 6.未標(biāo)明型抑郁障礙 當(dāng)個(gè)體表現(xiàn)出抑郁，并且造成明顯的社會(huì)、職業(yè)或者其他重要方面的功能受損，但是沒有完全達(dá)到之前列舉的抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且臨床醫(yī)生不希望確定為某一障礙或者沒有足夠的信息做出更具體的診斷時(shí)，可被診斷為此類障礙。 7.抑郁障礙的其他區(qū)分癥狀 DSM-5保留了DSM-IV中所有抑郁障礙的特征說明（例如，“有憂郁特征”“有非典型特征”“有精神病性特征”“有緊張癥”“圍產(chǎn)期發(fā)作”“有季節(jié)特征”“部分緩解和完全緩解”以及嚴(yán)重程度特征說明）。正如在之前討論雙相障礙時(shí)提到的，DSM-5也把“焦慮痛苦”特征說明添加到了所有的心境障礙中，同時(shí)對(duì)當(dāng)時(shí)的嚴(yán)重水平進(jìn)行評(píng)估。 |
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