本文來(lái)自Sunny Po教授的電生理著作《Warren Jackman’s Art of War: A Snipers Approach to Catheter Ablation》，后面會(huì)逐步將此書(shū)的其他章節(jié)內(nèi)容翻譯并發(fā)布出來(lái)，供大家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，由于本人水平有限，歡迎大家對(duì)譯文提出建議和批評(píng)！

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前兩個(gè)步驟詳見(jiàn)：4.2 Jackman教授鑒別窄QRS心動(dòng)過(guò)速的三個(gè)步驟_PART1

第三步：發(fā)放更早的或多個(gè)室早以進(jìn)入 AVNRT 的折返環(huán)

為了進(jìn)行 AVNRT 的診斷，Jackman 教授從最早的心房激動(dòng)點(diǎn)附近發(fā)放更早的室早。例如，如果最早的心房激動(dòng)位于后間隔區(qū)，他將在基底部后間隔處進(jìn)行刺激。如果心房最早激動(dòng)點(diǎn)附近的局部心室激動(dòng)提前了 70-80ms，它應(yīng)該能夠激動(dòng)旁道的心室端，并重整心動(dòng)過(guò)速。如果這種很早的室早仍然不能影響心房激動(dòng)的時(shí)間，那么這種心動(dòng)過(guò)速極不可能是 AVRT，除非是有明顯遞減性傳導(dǎo)的旁道(見(jiàn)下面的討論)。

如果心房的激動(dòng)時(shí)間一直不變，直到逆行 His 電位的時(shí)間被提前到一定程度時(shí)才發(fā)生改變，則證明這種心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)相關(guān)，而不是房速(圖 4.7)。房速的診斷要等到 AVNRT 和 AVRT 都被排除后才能確定。

• 圖 4.7：快/慢型 AVNRT 的對(duì)室早的反應(yīng)。

• 圖 4.7A：在基底后間隔處發(fā)放一個(gè)室早，與最早心房激動(dòng)點(diǎn)所在的 CS 近端相鄰。室早將 CSp 附近的局部心室激動(dòng)提前了 70ms，但沒(méi)有影響下一跳心房激動(dòng)的時(shí)間，基本能夠排除后間隔附近的旁道。

• 圖 4.7B：發(fā)放一個(gè)更早的室早使逆?zhèn)鞯?His 電位提前了 50ms，進(jìn)而提前了心房的激動(dòng)時(shí)間，且心動(dòng)過(guò)速被重整了。這表明心動(dòng)過(guò)速依賴(lài)房室結(jié)，診斷為 AVNRT。

在 AVNRT 的折返環(huán)中，下行的共同通路代表 His 與前傳徑路的末端和逆?zhèn)鲝铰返钠瘘c(diǎn)交界處之間的組織(圖 4.8；圖 7.5)。對(duì)于慢/快型 AVNRT，下行的共同通路通常很短，如果逆?zhèn)鞯?His 電位被提前 15-20ms，心動(dòng)過(guò)速通常可以被重整。也就是說(shuō)，“HA-linking”很容易出現(xiàn)。

對(duì)于慢/慢型或快/慢型 AVNRT，下行的共同通路通常較長(zhǎng)，表明 His 和折返環(huán)之間的距離較長(zhǎng)。在這種情況下，逆?zhèn)鞯?His 電位可能需要提前>70ms 才能提前下一次心房激動(dòng)時(shí)間并重整心動(dòng)過(guò)速。這是非常重要的一點(diǎn)，許多慢/慢型或快/慢型 AVNRT 在 VOP 后被誤診為 AT，原因是此時(shí)的心室起搏不足以進(jìn)入 AVNRT 的折返環(huán)。

對(duì)于心房激動(dòng)順序和短 VA 間期提示慢/快型 AVNRT 的心動(dòng)過(guò)速，作者傾向于從基底部前間隔處發(fā)放兩個(gè)室早，因?yàn)閱蝹€(gè)室早容易進(jìn)入心室的不應(yīng)期而不能影響心動(dòng)過(guò)速。每次發(fā)放的第一個(gè)室早是在 His 電位后 10ms 進(jìn)行的，以縮短心室不應(yīng)期 ，使第二個(gè)室早 (V3)能夠提前逆?zhèn)鞯?His 電位，隨后進(jìn)入 AVNRT 的折返環(huán)。V2-V3 的聯(lián)律間期比心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)短 20-30ms，每次縮短 10ms。如果 V3 到達(dá)心室不應(yīng)期而沒(méi)有影響心動(dòng)過(guò)速，則發(fā)放三個(gè)室早(V2V3V4) ，這樣基本能夠準(zhǔn)確診斷 AVNRT。

術(shù)者必須仔細(xì)比較刺激后的心房激動(dòng)順序和心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心房激動(dòng)順序。如果激動(dòng)順序不一致，必須進(jìn)行仔細(xì)的分析。如 His 處于不應(yīng)期時(shí)心動(dòng)過(guò)速可以被重整，則表明刺激后的心房激動(dòng)順序是由旁道逆?zhèn)鲗?dǎo)致的。在這種情況下，His 旁起搏可以提供很大的幫助。如果 His 旁起搏表明心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心房激動(dòng)順序是由旁道逆?zhèn)饕鸬?，那么第二個(gè)心房激動(dòng)順序則證明存在第二條旁道，它不參與此次心動(dòng)過(guò)速，但可能參與另一種心動(dòng)過(guò)速。如果 His 旁起搏證明心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心房激動(dòng)順序是由房室結(jié)逆?zhèn)饕鸬?，第二個(gè)心房激動(dòng)順序表明旁觀者的存在，不參與 AVNRT。

Jackman 教授的鑒別方法非常好用且提供了準(zhǔn)確的診斷，由刺激導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速終止的發(fā)生率很低。如果心動(dòng)過(guò)速碰巧被這種刺激方式終止，也仍然能給我們帶來(lái)診斷性的證據(jù)(圖 4.9)。因此，Jackman 教授對(duì)窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速的首選鑒別診斷不是超速起搏或拖帶，超速起搏或拖帶比較容易終止心動(dòng)過(guò)速而不帶來(lái)診斷相關(guān)的提示。

• 圖 4.9：雙室早刺激的方法幫助完成了 AVNRT 的診斷。

• 圖 4.9A：誘發(fā)出 2:1 房室傳導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)可以先排除 AVRT。His 區(qū)和 CS 近端的激動(dòng)時(shí)間相同(紅線)。

• 圖 4.9B：在 RV 中間隔處發(fā)放兩個(gè)室早，第一個(gè)室早(V2)在沒(méi)有逆?zhèn)?A 波的情況下終止了心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)可以排除 AT。排除了 AVRT 和 AT 后，可以診斷為 AVNRT。第二個(gè)室早(V3)逆?zhèn)骱蟮男姆考?dòng)順序與心動(dòng)過(guò)速時(shí)相同。心動(dòng)過(guò)速終止后的 His 旁起搏(未示出)也證實(shí)逆?zhèn)魇怯煞渴医Y(jié)介導(dǎo)的，這也支持 AVNRT 的診斷。

相當(dāng)數(shù)量的病人因診斷錯(cuò)誤在消融失敗后，被轉(zhuǎn)診到 Jackman 教授那里。Jackman 教授的鑒別診斷流程需要花更多的時(shí)間，但是當(dāng)心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制難以辨別時(shí)，它是非常有效和準(zhǔn)確的。只要將右心導(dǎo)管放置到基底部后間隔位置，在這個(gè)位置進(jìn)行室早的刺激發(fā)放，就可以非常明確的鑒別慢/慢型 AVNRT、快/慢型 AVNRT 和后間隔的旁道(圖 4.10A)。

在極少數(shù)情況下，逆行傳導(dǎo)可表現(xiàn)出明顯的遞減傳導(dǎo)特性(如 PJRT)。在這種情況下，心房激動(dòng)時(shí)間可能不會(huì)被提前。術(shù)者可能將結(jié)果解釋為“室早不能提前下一個(gè)心房激動(dòng)時(shí)間”，并錯(cuò)誤地把 AVRT 排除了。然而，如果發(fā)放的室早更加提前一些，心動(dòng)過(guò)速可以被重整或終止，而 His 仍然被用于前傳。因此，可以作出 AVRT 的診斷(圖 4.10B-D)。值得注意的是，超速起搏和拖帶通常會(huì)產(chǎn)生讓人困惑的反應(yīng)(假性 VAAV 反應(yīng)和非常長(zhǎng)的 PPI)。這種情況再次強(qiáng)調(diào)了在手術(shù)開(kāi)始時(shí)進(jìn)行 His 旁起搏的重要性，這種方法可以很容易地鑒別出有遞減性傳導(dǎo)特性的旁道。

• 圖 4.10A：這位女性患者之前做過(guò)兩次消融手術(shù)。一次在診斷為不典型 AVNRT 的情況下進(jìn)行了消融，另一次在被診斷為后間隔旁道的情況下進(jìn)行消融。當(dāng) His 處于不應(yīng)期(HH 間期穩(wěn)定在 360ms)時(shí)，于最早心房激動(dòng)部位附近的后間隔發(fā)放的室早終止了心動(dòng)過(guò)速，且終止時(shí)沒(méi)有逆?zhèn)?A 波，證實(shí)了順向型 AVRT 的診斷。

• 圖 4.10B：另一例由右后間隔旁道引起的持續(xù)性 PJRT，此旁道具有遞減的傳導(dǎo)特性。

• 圖 4.10C：由于遞減性傳導(dǎo)的特性，所以心室超速起搏導(dǎo)致假性 VAAV 反應(yīng)，且PPI-TCL=180ms，此時(shí)可能會(huì)誤排除順向型 AVRT的診斷。

• 圖 4.10D：在旁道附近的后間隔處發(fā)放一個(gè)室早，可使旁道附近的心室激動(dòng)提前 130ms(V-V'=330ms)，但由于該旁道的遞減傳導(dǎo)特性，只能使下一次心房激動(dòng)提前 10ms（A-A=450ms），心動(dòng)過(guò)速也被重整了，所以診斷為順向型 AVRT。