黎國(guó)婷1   陳學(xué)忠2△

作者簡(jiǎn)介：黎國(guó)婷 雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院2017屆實(shí)習(xí)生

通訊作者：陳學(xué)忠，男，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，指導(dǎo)老師，E-mail：sccd865@sina.com。

摘要：心悸病多因體虛勞倦，情志內(nèi)傷，外邪侵襲等，導(dǎo)致心神失寧而發(fā)病。其病機(jī)有虛實(shí)之分，故治療上應(yīng)分虛實(shí)，但臨床上多以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。同時(shí)，由于心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。本文記錄了陳學(xué)忠教授運(yùn)用炙甘草湯治療心悸病驗(yàn)案一例。

關(guān)鍵詞：心悸?。恢烁什轀訙p；

病案如下：

霍某某，男，62歲，初診2019年9月23日

主訴：陣發(fā)性心悸半年，復(fù)發(fā)加重1月。

病史提供：半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，發(fā)作時(shí)伴乏力，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無大汗，無暈厥，無心累氣緊等，遂到“四川省人民醫(yī)院”住院治療，行相關(guān)檢查后明確診斷'1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 前降支、右冠狹窄 2.高血壓1級(jí) 極高危組 3.2型糖尿病'予營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后口服曲美他嗪、參松養(yǎng)心膠囊、復(fù)方丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒、比索洛爾、阿司匹林、阿托伐他丁鈣、二甲雙胍、替米沙坦等藥物控制病情。1月前，無明顯誘因自感心悸加重，夜間明顯加重，偶有憋醒，伴胸悶、氣緊、乏力等不適，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)約10+分鐘，無胸痛、無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無大汗，無頭暈、頭痛等不適，門診動(dòng)態(tài)心電示：竇性心律，總心搏99280，最長(zhǎng)RR間期1.992秒。1.室性早搏：總數(shù)16580，成對(duì)1；2.房性早搏：總數(shù)226，成對(duì)2；3.ST-T未見異常。今日患者為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，今日遂于我院門診就診，門診以'冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病'收入我科。入院癥見：陣發(fā)性心悸，夜間明顯，偶有憋醒，伴胸悶、氣緊、乏力等不適，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)約10+分鐘，無胸痛、無惡心嘔吐，無發(fā)熱，時(shí)有雙側(cè)上肢麻木不適，無大汗，無頭暈、頭痛等不適，食納尚可，眠一般，大便偏稀，2-3次/天，小便可，體重近伴年下降10kg。

查體： T：36.6℃ P：55次/分 R；20次/分 Bp:119/70mmHg 全身皮膚及粘膜無黃染、瘀斑、瘀點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌，無杵狀及匙指（趾）。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻腔通暢，副鼻竇無壓痛。口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸強(qiáng)，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩呈清音，呼吸音清，雙下肺未聞及濕鳴音。心界不大，心率55次/分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，部分呈二聯(lián)律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，移濁（-），腸鳴正常，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：入院餐后血糖：7.2mmol/L。

冠脈造影（四川省人民醫(yī)院2019.3）：左冠狀動(dòng)脈：中段彌漫性長(zhǎng)病變，最重處狹窄50%；冠狀動(dòng)脈：呈右冠優(yōu)勢(shì)型。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 前降支、右冠狹窄.

床旁心電圖：竇性心律，T波異常。

我院門診24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，總心搏99280，最長(zhǎng)RR間期1.992秒。1.室性早搏：總數(shù)16580，成對(duì)1；2.房性早搏：總數(shù)226，成對(duì)2；3.ST-T未見異常。

西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病  

前降支、右冠狹窄

2.心律失常  頻發(fā)室早、偶發(fā)房早

3.高血壓1級(jí) 極高危組

4.2型糖尿病    

中醫(yī)診斷：心悸病

辨證分型：心腎虧虛 痰瘀互結(jié)證

處方：炙甘草湯加減

方藥：炙甘草 15g     桂枝 15g       生姜 15g       丹參 30g

         黨參 30g         黃芪 30g       麥冬 15g       五味子 12g

         蜜遠(yuǎn)志 15g      石菖蒲 15g    茯苓 30g       茯神木 30g

         炒酸棗仁 15g   甘松 30g       琥珀 6g 沖服  煅龍骨 30g                            

                      中藥3付,每天一劑，每日三次,煎藥機(jī)煎藥150

二診：2019年9月26日，患者訴陣發(fā)性心悸較昨日好轉(zhuǎn)，伴胸悶、氣緊、乏力等不適，食納尚可，眠一般，大便偏稀，2次/天，小便可。復(fù)查心電圖：竇性心律，室性早搏，平均心率64次/分。于前方基礎(chǔ)上加淫羊藿30g。

三診：2019年9月30日，患者仍訴夜間頻發(fā)心慌心悸，無明顯胸悶氣緊，睡眠欠佳，食納可。查體：心率72次/分，律齊。雙下肢無水腫。復(fù)查床旁心電圖：竇性心律，心率71次/分。在前方基礎(chǔ)上去淫羊藿，加醋龜甲30g、白附片15g、砂仁15g、鹽黃柏20g，具體方藥如下：

炙甘草 20g    桂枝 20g     生姜 15g       丹參 30g

黨參 30g      黃芪 50g     麥冬 15g       五味子 12g

  蜜遠(yuǎn)志 15g    石菖蒲 15g   茯苓 30g       茯神木 30g

  炒酸棗仁 20g  甘松 30g    琥珀 6g 沖服    煅龍骨 30g   

  醋龜甲 30g    白附片 15g 另包先煎1小時(shí)   砂仁 15g

鹽黃柏 20g      

                        中藥4付,每天一劑，每日三次,煎藥機(jī)煎藥  

四診：2019年10月05日；患者心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠仍欠佳，未訴其他不適。查體：心率69次/分，律齊。今日復(fù)查心電圖：竇性心律，平均心室率63次/分。繼續(xù)予前方治療。

五診：2019年10月10日；患者自覺心慌心悸明顯緩解，訴夜間易醒，睡眠欠佳，未訴其他不適。查體：心率70次/分，可聞及早搏。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖+動(dòng)態(tài)血壓：竇性心律，總心搏91705；平均心率64bpm，最快心率11bpm(10-09 06:48),最慢心率51bpm(10-09 04:52)。1.竇性心率，平均心室率64次、分，電軸不偏，逆鐘轉(zhuǎn)；2.頻發(fā)室性早搏：總數(shù)9821，室性二聯(lián)律8陣次，室性三聯(lián)律706次，成對(duì)室早數(shù)0個(gè)。3.偶發(fā)房性早搏：總數(shù)43，成對(duì)房早數(shù)0個(gè)。4.ST-T未見異常。續(xù)予前方治療。

六診：2019年10月17日，患者訴心慌心悸明顯緩解，睡眠較前好轉(zhuǎn)，未訴其他不適。目前病情有減輕。

患者出院后回訪，患者心悸癥狀明顯緩解，夜間偶有心悸發(fā)作，次數(shù)減少。查體雙肺呼吸音清，雙下肺未聞及濕鳴音。

討論：《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但有類似癥狀記載，如《素問·舉痛論》：'驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。'并認(rèn)為其病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等，并對(duì)心悸脈象的變化有深刻認(rèn)識(shí)。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動(dòng)悸、心下悸等為病證名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。該方原載于《傷寒論》：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”， 本方常用于治療心悸^[1]、心律失常^[2]、虛勞性心悸^[3]、風(fēng)心病^[4]及營(yíng)陰耗損、營(yíng)衛(wèi)失運(yùn)之頑固性失眠^[5]等而有心悸氣短、脈結(jié)代等屬陰血不足，陽氣虛弱者。別名復(fù)脈湯，由甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、人棗組成，方中重用炙甘草甘溫益氣，通經(jīng)脈，利血?dú)?，緩急養(yǎng)心為君；人參、大棗益氣補(bǔ)脾養(yǎng)心，生地、麥冬、麻仁、阿膠，滋陰養(yǎng)血為臣；桂枝，生姜、清酒溫陽通脈為佐。諸藥合用，溫而不燥，滋而不膩，共奏益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈之功。

首診，陳老在炙甘草湯的基礎(chǔ)上加桂枝溫通心陽，黃芪補(bǔ)氣升陽，黨參益氣、五味子、酸棗仁收斂固攝，養(yǎng)心安神，琥珀、煅龍骨以重鎮(zhèn)安神。二診，患者癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)，說明辯證準(zhǔn)確，患者大便稀溏，故繼續(xù)予以前方加淫羊藿溫腎陽。三診，患者頻發(fā)室性早搏，夜間明顯，加醋龜甲、白附片、砂仁、鹽黃柏以潛陽。四診，患者心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠仍欠佳，復(fù)查心電圖：竇性心律，復(fù)查電解質(zhì)未見異常，繼續(xù)予前方治療。五診，患者自覺心慌心悸明顯緩解，訴夜間易醒，睡眠欠佳，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖較強(qiáng)明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)予前方治療。六診，患者訴心慌心悸明顯緩解，睡眠較前好轉(zhuǎn)。此乃陳老用“炙甘草湯”治療心悸病一案，此案獲得良好的治療效果的關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，謹(jǐn)守病機(jī)，善用經(jīng)方，臨床之中，老師抓緊病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，靈活運(yùn)用經(jīng)方，療效顯著，值得大家學(xué)習(xí)。

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