【原】【指南】腦轉(zhuǎn)移瘤治療：ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）、SNO(神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì))和ASTRO(美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)) 指南

ICON伽瑪?shù)?/a> 2021-12-23

《Journal of Clinical Oncology》雜志2021 年12月21日在線發(fā)表美國(guó)Michael A Vogelbaum , Paul D Brown , Hans Messersmith ,等22位學(xué)者聯(lián)合撰寫(xiě)的《腦轉(zhuǎn)移瘤治療：ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）、SNO(神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì))和ASTRO(美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)) 指南。Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline》（doi: 10.1200/JCO.21.02314. ）。

目的:

旨在為指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移患者。

方法:

ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）召集專(zhuān)家小組進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述。

結(jié)果:

2008年或以后發(fā)表的32個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)符合資格標(biāo)準(zhǔn)，并形成主要證據(jù)基礎(chǔ)。

建議:

手術(shù)是腦轉(zhuǎn)移瘤患者的合理選擇。與多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤和/或不可控的全身疾病患者相比，具有腫塊占位效應(yīng)的大腫瘤患者更有可能獲益。有癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)該接受局部治療，而不是使用全身治療。對(duì)于無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，不應(yīng)推遲局部治療，除非本指南中明確建議推遲治療。推遲局部治療的決定應(yīng)該基于對(duì)患者可能經(jīng)歷的潛在利益和傷害所作多學(xué)科討論。對(duì)非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌和黑色素瘤推薦了幾種治療方案。對(duì)于無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤且無(wú)系統(tǒng)治療選擇的患者，對(duì)于1 - 4個(gè)未切除的腦轉(zhuǎn)移瘤患者(不包括小細(xì)胞肺癌)，應(yīng)單獨(dú)采用立體定向放射外科治療(SRS)。對(duì)于一到兩個(gè)已切除的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)單獨(dú)向外科瘤腔內(nèi)進(jìn)行SRS照射。SRS治療，全腦放療，或它們的組合對(duì)其他病人來(lái)說(shuō)是合理的選擇。對(duì)于接受全腦放療且海馬無(wú)損傷且預(yù)期生存期4個(gè)月以上的患者，應(yīng)給予美金剛胺和回避海馬的治療。Karnofsky 一般表現(xiàn)狀態(tài)（Performance Status） ≦50或Karnofsky Performance Status <70,且無(wú)全身治療選擇的患者不能從放射治療中獲益。更多信息請(qǐng)?jiān)L問(wèn)www.asco.org/neurooncology-guidelines。

引言

在美國(guó)，據(jù)估計(jì)有8% - 10%的癌癥患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，這意味著每年大約有20萬(wàn)例新患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。在初始診斷時(shí)腦轉(zhuǎn)移瘤的患病率在不同的癌癥組織中差別很大。例如,診斷有腦轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性癌癥患者的發(fā)病率的比例，在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和轉(zhuǎn)移性肺腺癌中估計(jì)超過(guò)25%,在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌中為10%,在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中為7%,在頭頸部轉(zhuǎn)移癌或食道癌中為5%,非食道轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤中為2%。此外，許多患者在初始診斷后會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。肺癌患者1年內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的比例可能高達(dá)20%，乳腺癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤患者1年內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的比例可能高達(dá)5%-7%。

在過(guò)去的幾十年里，對(duì)發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的患者的治療方法一直在發(fā)展。早期的嘗試(大約20世紀(jì)70年代)在本質(zhì)上主要是經(jīng)驗(yàn)性的，強(qiáng)調(diào)使用姑息性措施類(lèi)固醇和全腦放療(WBRT)，并承認(rèn)沒(méi)有進(jìn)行有對(duì)照的、隨機(jī)的研究來(lái)指導(dǎo)手術(shù)和化療的使用。其他準(zhǔn)則在很大程度上反映了其作者的專(zhuān)家意見(jiàn)。由于缺乏證據(jù)表明有足夠的質(zhì)量來(lái)提出明確的建議，因此，較客觀、有組織的過(guò)程所支持的最早制訂的準(zhǔn)則未能提供有意義的指導(dǎo)。隨后的循證指南一般以單獨(dú)治療治療方式(如手術(shù)、放療和全身治療)，或不包括最近發(fā)表對(duì)治療組合和靶向系統(tǒng)治療研究的評(píng)估。 2019年，ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）、SNO(神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì))和ASTRO(美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì))在一份文件中一致認(rèn)為，有必要制定一份指南，全面處理非血液學(xué)實(shí)體腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治療。召集來(lái)自多個(gè)學(xué)科(神經(jīng)外科、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)腫瘤學(xué)、內(nèi)科腫瘤學(xué)和放射腫瘤學(xué))的專(zhuān)家小組，參與到一個(gè)高度結(jié)構(gòu)化的指南制定過(guò)程中。

中心概要（The Bottom Line)

腦轉(zhuǎn)移瘤治療：ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）、SNO(神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì))和ASTRO(美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)) 指南

指南問(wèn)題

手術(shù)

●成人腦轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)的利與弊是什么?

●激光間質(zhì)熱療的好處和危害是什么？

全身系統(tǒng)治療

●有哪些，單獨(dú)或聯(lián)合全身系統(tǒng)治療(化療、免疫療法和靶向藥物的選擇，已經(jīng)證明在成人腦轉(zhuǎn)移中有臨床益處？

放射治療

●全腦放療(WBRT)對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的成人有什么好處和危害?

●已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了哪些方法來(lái)減輕WBRT的危害(例如，放射保護(hù)劑，美金剛胺和回避海馬)?

●立體定向放射外科治療(SRS)或放射治療對(duì)成人腦轉(zhuǎn)移瘤有什么益處和危害?

●與WBRT相比，SRS或放療的相對(duì)益處和危害是什么?

●使用輻射增敏劑的利與弊是什么？

治療的時(shí)機(jī)和相互作用

●手術(shù)、放療和全身治療的相對(duì)時(shí)機(jī)如何影響這些治療的利與弊

目標(biāo)人群

非血液學(xué)實(shí)體腫瘤的腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性淋巴瘤不在本指南的范圍之內(nèi)。

目標(biāo)受眾

參與目標(biāo)人群醫(yī)療的外科醫(yī)生、腫瘤學(xué)家、神經(jīng)學(xué)家和其他臨床醫(yī)生。

方法

召集的專(zhuān)家小組根據(jù)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述來(lái)制定臨床實(shí)踐指南建議。

推薦

推薦1.1

考慮到以下因素，可對(duì)腦轉(zhuǎn)瘤移患者進(jìn)行手術(shù)治療:

●疑似腦轉(zhuǎn)移瘤而沒(méi)有原發(fā)癌癥診斷的患者可能從手術(shù)中獲益，以獲得診斷并接受腫瘤切除。

●具有腫塊占位效應(yīng)的大的腫瘤患者可能從手術(shù)中獲益。

●除非其余疾病可通過(guò)其他措施加以控制，患有多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤和/或不受控制的全身疾病的患者，不太可能從手術(shù)中獲益(類(lèi)型:非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量:混合性，見(jiàn)臨床解釋部分；推薦強(qiáng)度:適中)。

推薦1.2

在考慮手術(shù)的情況下，關(guān)于切除的方法(逐塊或整體)沒(méi)有建議(類(lèi)型:非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:無(wú))。

推薦1.3

對(duì)于是否支持激光間質(zhì)熱治療，沒(méi)有任何建議(類(lèi)型:非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:無(wú))。

推薦2.1

對(duì)于有癥狀性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，無(wú)論采用何種全身治療，都應(yīng)按照本指南的建議給予局部治療(放射外科治療和/或放療和/或手術(shù))(類(lèi)型:循證；證據(jù)質(zhì)量:高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。

推薦2.2

對(duì)于無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，除非如從2.3至2.7中明確建議推遲治療的本指南有建議的，不應(yīng)推遲局部治療。推遲局部治療的決定應(yīng)基于(神經(jīng)科或內(nèi)科腫瘤學(xué)、神經(jīng)外科和放射腫瘤科)對(duì)患者可能經(jīng)歷的潛在獲益和傷害進(jìn)行多學(xué)科討論(類(lèi)型:循證;證據(jù)質(zhì)量:高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。

推薦2.3

奧西麥替尼或伊可替尼（Osimertinib or icotinib）可用于EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者。如果使用這些藥物，局部治療可能推遲，直到有顱內(nèi)進(jìn)展的證據(jù)(類(lèi)型:非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量:低；推薦強(qiáng)度:弱)。

資格聲明:專(zhuān)家小組承認(rèn)，自本出版物發(fā)布之日起，伊可替尼（icotinib）未獲美國(guó)食品和藥物管理局或歐洲藥品管理局批準(zhǔn)。

推薦2.4

阿來(lái)替尼（Alectinib）、布加替尼（brigatinib）或色瑞替尼（ceritinib）可用于ALK重排NSCLC無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者。如果使用這些藥物，在有顱內(nèi)進(jìn)展的證據(jù)前，可能推遲局部治療(類(lèi)型:非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:弱)。

推薦2.5

派姆單抗（Pembrolizumab）可用于未接受過(guò)免疫治療（immunotherapy-na?ve）的、接受培美曲塞和鉑劑（ pemetrexed and a platinum agent ）治療的有 NSCLC-程序性死亡配體1的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，(類(lèi)型:非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:弱)。注意:見(jiàn)推薦2.2中關(guān)于局部治療的部分

推薦2.6

伊匹單抗（Ipilimumab） + 納武單抗（nivolumab）(適用于所有BRAF患者)或dabrafenib +曲美替尼(適用于BRAF- v600e突變患者)可用于無(wú)癥狀的黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者。如果使用這些藥物，局部治療可能推遲，直到有顱內(nèi)進(jìn)展的證據(jù)(類(lèi)型:非正式共識(shí);證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:弱)。

推薦2.7

圖卡替尼（tucatinib）、曲妥珠單抗（trastuzumab）和卡培他濱（capecitabine）的聯(lián)合治療可用于既往曲妥珠單抗、帕妥珠單抗（ pertuzumab）和/或基于曲妥珠單抗-藥物偶聯(lián)物（ trastuzumab emtansine）治療的人表皮生長(zhǎng)因子受體2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移的患者。如果使用這些藥物，局部治療可能會(huì)延遲，直到有顱內(nèi)進(jìn)展的證據(jù)(類(lèi)型:循證；證據(jù)質(zhì)量:低；推薦強(qiáng)度:弱)。

推薦3.1

有下述情況的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者不應(yīng)給予放射治療：

●表現(xiàn)狀態(tài)為:Karnofsky 一般表現(xiàn)狀態(tài)（Karnofsky Performance status ，KPS) ≦50及以下，

●或表現(xiàn)狀態(tài)為KPS<70，無(wú)全身治療選擇(類(lèi)型:循證;證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:適中)。

推薦3.2

對(duì)于有1 - 4個(gè)未切除的腦轉(zhuǎn)移瘤的患者(不包括小細(xì)胞癌)，(與使用WBRT或聯(lián)合使用WBRT與SRS相反)，應(yīng)單獨(dú)使用SRS治療。

詳細(xì)說(shuō)明:根據(jù)這一建議，隨機(jī)試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)通常是直徑小于3或4cm的腫瘤，不包括美金剛胺或回避海馬的放射保護(hù)策略(類(lèi)型:循證;證據(jù)質(zhì)量:中間;推薦強(qiáng)度:適中)。

推薦3.3。

對(duì)于1 - 2個(gè)已切除的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果手術(shù)瘤腔能得到安全治療，并考慮到殘余顱內(nèi)疾病的程度，應(yīng)單獨(dú)使用SRS值率。

詳細(xì)說(shuō)明:這一建議所基于的隨機(jī)試驗(yàn)是單次分割SRS治療和常規(guī)WBRT(不含美金胺或回避海馬等放射防護(hù)策略)(類(lèi)型:循證；證據(jù)質(zhì)量:中間；推薦強(qiáng)度:適中)。

推薦3.4

SRS, WBRT，以及聯(lián)合SRS + WBRT，對(duì)于有超過(guò)4個(gè)未切除或超過(guò)2個(gè)切除的腦轉(zhuǎn)移灶和較好的一般表現(xiàn)狀態(tài)(如KPS ≧70)的患者都是合理的選擇。SRS治療可能更適合預(yù)后較好的患者，或有可供使用的已知在CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）中活躍的全身系統(tǒng)治療患者(類(lèi)型:非正式共識(shí);證據(jù)質(zhì)量:低;推薦強(qiáng)度:弱)。