文章來源:《介入放射學(xué)雜志》,2021,30:1197-1204

作者：中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會出血專業(yè)委員會，中國出血中心聯(lián)盟

隨著社會不斷發(fā)展，包括骨盆骨折在內(nèi)的盆腔損傷患者居高不下。有文獻(xiàn)報(bào)道骨盆骨折年增長率為16.3%，約占全身骨折的3%，病死率高達(dá)8%～37%［1- 3］。骨盆骨折易引起血管損傷，導(dǎo)致致命性大出血，是患者24 h內(nèi)死亡的首要原因，病死率可高達(dá)40%～65%［4］。其他銳性損傷（刀傷、刺傷等）、醫(yī)源性損傷導(dǎo)致盆腔臟器及血管損傷大出血在臨床中亦不少見。介入治療廣泛應(yīng)用前，外科手術(shù)是創(chuàng)傷性盆腔出血主要治療方法，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。20世紀(jì)70年代，Margolies等在研究報(bào)告中提出通過骨盆骨折后血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者動脈造影，尋找出血動脈的觀點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、介入新材料應(yīng)用，臨床上已將介入診療大量應(yīng)用于創(chuàng)傷性盆腔出血，其操作過程簡單，定位出血血管迅速，并能同期進(jìn)行確切的止血治療，并發(fā)癥發(fā)生率較低，很多情況下能代替外科手術(shù)，已成為盆腔損傷大出血治療首選［5］。然而由于臨床實(shí)踐中不同醫(yī)院、不同醫(yī)師在適應(yīng)證把握和技術(shù)操作等方面存在較大差異，國內(nèi)外尚缺乏相應(yīng)專家共識。為此，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會出血專業(yè)委員會、中國出血中心聯(lián)盟組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入研討和論證，現(xiàn)制定關(guān)于創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療專家共識，旨在為創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療提供借鑒。

1   盆腔血管解剖

骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動脈分支。髂內(nèi)動脈可分為前干和后干。盆腔動脈可有廣泛的側(cè)支循環(huán)，組成吻合環(huán)。此外，骨盆大部由松質(zhì)骨構(gòu)成，許多血管緊貼骨表面，還有豐富的靜脈之間吻合成叢。骨盆骨折傷及這些血管時(shí)，便可發(fā)生致命性大出血。受損的主要靜脈是骶前叢和膀胱周圍靜脈，受損的主要動脈是髂內(nèi)動脈前支、陰部和閉孔動脈前方、臀上動脈和骶外側(cè)動脈后方，其他出血源包括骨折等［6- 7］。影響骨盆環(huán)的不同骨折類型有不同的出血概率。盡管骨盆骨折患者出血85%為靜脈源性出血，但休克患者動脈源性出血更為常見［8］。

2   診斷

2.1  臨床特點(diǎn)

首先患者有明確的外傷史，包括高能量閉合性創(chuàng)傷或銳器損傷。創(chuàng)傷性盆腔出血臨床特點(diǎn)是以盆腔或腹膜后出血為主要表現(xiàn)，合并臟器損傷時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如腸道損傷穿孔可能導(dǎo)致腹膜炎、氣腹、便血等，泌尿系損傷可能導(dǎo)致疼痛、腹膜炎、排尿困難、尿外滲、會陰部血腫、血尿等，女性生殖系統(tǒng)損傷可能出現(xiàn)陰道流血、會陰血腫等。出血量大而速度快的患者很快出現(xiàn)低血容量性休克，傷情十分危急。

2.2  CT表現(xiàn)

全身CT臨床應(yīng)用對多發(fā)性創(chuàng)傷患者存活率有顯著影響［9］。多排螺旋CT結(jié)合骨盆CT血管成像技術(shù)的發(fā)展，為診斷患者骨盆骨折及血管損傷提供了一種快速可靠的手段。增強(qiáng)CT是血流動力學(xué)穩(wěn)定的骨盆創(chuàng)傷患者首選診斷方式和金標(biāo)準(zhǔn)，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者不推薦CT檢查［10- 13］。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者對復(fù)蘇有短暫反應(yīng)，仍可進(jìn)行CT掃描［14］。由于骨盆創(chuàng)傷患者往往遭受多系統(tǒng)損傷，建議全身CT掃描，而不是選擇性掃描，建議在64排螺旋CT及以上設(shè)備上進(jìn)行掃描［12］，推薦重建層厚≤5 mm。目前對骨盆創(chuàng)傷尚無統(tǒng)一的CT檢查方案，但通常建議行動脈和門靜脈雙期掃描，以識別出動脈和靜脈或骨性出血［15- 16］。對比劑應(yīng)選擇非離子型碘，經(jīng)靜脈注射，注射速率為3.5～5 s/mL，掃描動脈期可選擇25～35 s，門靜脈期60～80 s，根據(jù)情況可選擇5～7 min后延遲期掃描［10，13，17］。多排螺旋CT評價(jià)骨盆骨折和相關(guān)出血主要有3個作用［13］：①評估骨盆骨折類型和骨盆不穩(wěn)定性程度；②通過多期增強(qiáng)掃描影像學(xué)評估血管損傷的直接征象；③發(fā)現(xiàn)盆腔血腫位置和大小，盆腔血腫≥500 cm3，即使未見活動性出血，也應(yīng)高度懷疑動脈損傷。CT三維重建技術(shù)能清晰地顯示骨盆骨折部位、程度及骨折移位情況，可準(zhǔn)確地對骨盆骨折進(jìn)行分型（Young- Burgess分型和Tile分型）［18- 19］，垂直剪切型、前后擠壓型（APC）3、側(cè)方擠壓型（LC）3、復(fù)合型骨折和APC2有骨盆血管損傷高風(fēng)險(xiǎn)。

CTA是診斷盆腔動脈損傷的首選方式，已成為創(chuàng)傷患者常規(guī)影像學(xué)檢查不可缺少的一部分，可清晰顯示動脈損傷，如活動性出血、假性動脈瘤、狹窄或閉塞和動靜脈瘺［20- 22］。動脈血管損傷CT直接征象包括：血管突然狹窄、血管輪廓變化（內(nèi)膜損傷、血栓形成、血管痙攣及壁內(nèi)血腫）、血管腔內(nèi)膜撕裂線（夾層動脈瘤）、局限性囊袋狀突起（假性動脈瘤）、活動性出血對比劑外滲（血管壁穿透性或橫斷性損傷）、動脈截?cái)嗷驘o顯影（即血栓形成）、動脈期出現(xiàn)靜脈提前顯影（動靜脈瘺）；間接征象包括：血管周圍脂肪界面模糊、血管區(qū)域周圍血腫［12］?；顒有詣用}出血CT表現(xiàn)為動脈期對比劑自血管腔滲出，密度與鄰近動脈血管類似，靜脈期范圍擴(kuò)大；活動性靜脈出血表現(xiàn)為靜脈期對比劑滲出，而動脈期未見，延遲期可表現(xiàn)范圍增大。盆腔血腫應(yīng)與對比劑滲出區(qū)別開來，對比劑滲出提示活動性出血。血凝塊CT值為40～70 HU（平均51 HU），而對比劑滲出CT值更高，為85～370 HU（平均132 HU）［23- 24］。目前雙能CT（DECT）碘選擇性成像和虛擬單能成像，均可增加活動性出血檢出靈敏度［25］。此外，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，CT也可預(yù)測其對液體復(fù)蘇反應(yīng)的有效性［26］。

診斷骨盆損傷的同時(shí)也需要排除膀胱或尿道損傷，懷疑泌尿系損傷時(shí)CT檢查推薦延遲排泄期掃描［23］。多期增強(qiáng)CT有助于確定治療方法和預(yù)測預(yù)后［27］。

2.3  超聲表現(xiàn)

二維及彩色多普勒超聲能及時(shí)提示盆腔損傷，且通過超聲造影能明顯提高診斷實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷部位和程度的準(zhǔn)確率，有助于顯示活動性出血及腹膜后血腫。二維超聲能夠根據(jù)組織器官形態(tài)改變、輪廓不連續(xù)提示有盆腔組織結(jié)構(gòu)損傷，而其周邊雜亂回聲隨時(shí)間變化的特點(diǎn)及是否有不規(guī)則無回聲暗區(qū)出現(xiàn)，可協(xié)助臨床評估和監(jiān)測活動性出血、血腫形成并判斷病情轉(zhuǎn)歸。彩色多普勒超聲能夠根據(jù)血流分布特點(diǎn)及流速改變進(jìn)一步判斷組織損傷程度。對比增強(qiáng)超聲（contrast- enhanced ultrasound，CEUS）通過對比劑微氣泡對超聲的散射，增強(qiáng)血管顯影，可進(jìn)一步評估組織器官微血管特點(diǎn)，有助于進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷損傷、出血部位和累及范圍。通過對比劑溢出，近破口處對比劑流動征象明顯，呈較窄帶狀，并迅速擴(kuò)展成片狀［28］，可協(xié)助臨床快速找到出血點(diǎn)進(jìn)行止血治療。

2.4  DSA造影表現(xiàn)

DSA一般作為介入診療的一部分來實(shí)施，任何介入治療前均必須先行血管DSA造影。行血管造影適應(yīng)證［29- 33］：①增強(qiáng)CT顯示盆腔動靜脈對比劑外滲，無論血流動力學(xué)情況如何；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定或在排除非骨盆來源出血后有進(jìn)行性出血征象；③已行盆腔血管造影無論是否進(jìn)行栓塞治療，排除非骨盆來源出血后仍有持續(xù)出血征象；④老年（＞60歲）骨盆骨折患者，無論血流動力學(xué)情況如何。

盆腔內(nèi)創(chuàng)傷出血主要DSA征象包括直接征象和間接征象［34］。直接征象——①血管走行中斷：血管遠(yuǎn)端可有或無對比劑外溢。②血管噴射征：造影可見對比劑自損傷、破裂的血管噴涌而出，多見于出血量大、病情兇險(xiǎn)患者。③假性動脈瘤：局部血管破裂呈不規(guī)則小片狀或在實(shí)質(zhì)期彌散的斑點(diǎn)影、團(tuán)塊狀濃染陰影，有時(shí)僅見小血管呈邊緣毛糙不清狀，并多滯留持續(xù)至靜脈期。④動- 靜脈瘺：動靜脈同時(shí)損傷時(shí)動脈期提前可見靜脈顯影。間接征象——①血管走向改變：髂內(nèi)動脈分支和對側(cè)相比明顯受壓移位。②血管突然變細(xì)或缺失：局部血管可能破裂痙攣及受血管外血腫壓迫改變。對于難以明確出血部位者，必要時(shí)使用微導(dǎo)管超選入各分支血管。如果增強(qiáng)CT明確有盆腔靜脈損傷，則考慮行股靜脈穿刺，穿刺方法同動脈穿刺，穿刺部位在股動脈穿刺點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)。

2.5  實(shí)驗(yàn)室檢查

創(chuàng)傷性盆腔出血患者在完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后，需動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，包括血紅蛋白、血細(xì)胞壓積等指標(biāo)改變，以判斷出血情況是否得到控制。創(chuàng)傷性盆腔出血患者由于存在血液稀釋和凝血因子消耗性下降，故應(yīng)監(jiān)測凝血功能，防止凝血障礙，必要時(shí)及時(shí)輸注紅細(xì)胞、血小板及凝血因子。對腸道穿孔導(dǎo)致腹膜炎患者，應(yīng)檢查血常規(guī)及感染指標(biāo)變化，如C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原等，必要時(shí)作腹腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)重的泌尿系損傷可能導(dǎo)致患者排尿障礙，繼發(fā)腎功能受損；腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)大量尿液進(jìn)入腹腔，可能導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，故需檢測腎功能情況。

3   治療

3.1  現(xiàn)場急救及急診處理

首次評估按照高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）原則［35］，依照 A（呼吸道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（功能殘疾）、E（暴露/保溫）順序進(jìn)行。維持氣管通暢、呼吸支持和循環(huán)穩(wěn)定是首要任務(wù)。清除患者口鼻分泌物，給予高濃度氧面罩吸入或加壓吸入，及時(shí)糾正缺氧。對血壓偏低者，應(yīng)尋找低血壓病因，估計(jì)急性失血量，并指導(dǎo)復(fù)蘇，早期、快速、足量補(bǔ)液及輸血是搶救創(chuàng)傷性盆腔出血患者休克的關(guān)鍵。補(bǔ)液時(shí)首先考慮靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液，速度要快，根據(jù)情況應(yīng)在30 min內(nèi)輸入1 000～2 000 mL［36］。必要時(shí)可給予血管活性藥物維持血壓。

接診時(shí)應(yīng)對疑有骨盆骨折患者做好對骨盆的穩(wěn)定保護(hù)工作，搬運(yùn)時(shí)要輕柔，避免二次傷害。注意患者保暖，避免低體溫情況，低體溫是創(chuàng)傷性休克“死亡三聯(lián)征”之一［37］。

骨盆骨折更易誘發(fā)創(chuàng)傷后凝血病，目前研究認(rèn)為其是破壞了促凝、抗凝、血小板、內(nèi)皮和纖維蛋白溶解之間平衡的結(jié)果。創(chuàng)傷后凝血病可增加輸血需求和病死率，在糾正酸中毒、低體溫前，血液稀釋對凝血功能影響較大。在復(fù)蘇期間，最佳的輸血成分比例仍不確切。近年研究中，對需要大量輸血進(jìn)行復(fù)蘇患者，按以下比例輸血病死率有所下降：血漿/紅細(xì)胞為＞1/2，血小板/紅細(xì)胞為1/1，干冷沉淀/紅細(xì)胞為 1/1［38- 39］。

對創(chuàng)傷性盆腔出血患者，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素。根據(jù)情況酌情應(yīng)用止血藥物。

若伴有其他部位損傷，及時(shí)請相關(guān)科室會診，對危及生命的損傷，可行限于搶救生命的簡化手術(shù)。應(yīng)本著簡單、快速、容易操作的原則，盡量減輕對患者的二次傷害。

3.2  介入治療

明確需要血管栓塞的情況下，發(fā)病至行造影的時(shí)間會影響病死率。有學(xué)者認(rèn)為24 h內(nèi)完成造影可明顯降低病死率［40］。另有研究表明，到達(dá)醫(yī)院后＞1 h才完成造影的病死率是1 h內(nèi)完成造影的4倍［41］。創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療主要包括：出血動脈栓塞術(shù)、出血血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)。

3.2.1  適應(yīng)證   出血動脈栓塞術(shù)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，且已排除其他可能導(dǎo)致失血的因素［29，31］；②造影提示有血管損傷的直接或間接征象。出血血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：髂總動靜脈、髂外動靜脈主干明確有血管損傷或破裂出血征象。血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出血部位不明確，或出血明確，但難以有效栓塞和腔內(nèi)修復(fù)者，為進(jìn)一步止血治療提供時(shí)間窗口和條件。為外科手術(shù)前控制術(shù)中出血預(yù)防性應(yīng)用。一般阻斷腹主動脈下段或雙側(cè)髂總動脈。

3.2.2  禁忌證   無絕對禁忌證。相對禁忌證：①對比劑過敏。患者出現(xiàn)緊急出血情況下，本著生命優(yōu)先原則，先行止血；若患者有對比劑過敏史及術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)積極預(yù)防并積極處理；有條件情況下，可使用CO2作為對比劑。②容量復(fù)蘇無反應(yīng)的盆腔創(chuàng)傷出血或傷后短期即出現(xiàn)失血性休克、生命垂危。③重要臟器（如心、腦、肺等）嚴(yán)重?fù)p傷。④難以配合手術(shù)；⑤嚴(yán)重感染。

3.2.3  術(shù)前準(zhǔn)備   檢查和治療準(zhǔn)備：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、呼吸、體溫、脈搏等基本生命體征，盡量維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。開通靜脈通道，抗生素皮試、備血、備皮、更衣、留置導(dǎo)尿管、禁食、心電監(jiān)測、吸氧，注意有無合并輸尿管、膀胱及尿道損傷。②實(shí)驗(yàn)室檢查。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，如肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項(xiàng)等。③影像學(xué)檢查。增強(qiáng)CT檢查仍然是確定存在持續(xù)出血的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查可用于觀察盆腔內(nèi)有無大的活動性出血，明確盆腔積血情況［42］，在患者生命體征穩(wěn)定前提下盡可能完善術(shù)前影像學(xué)檢查。④情況緊急并初步評估有明確指征后，可考慮急診介入診療。⑤術(shù)前應(yīng)用抗生素。知情同意：充分告知介入診療的必要性、根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估及術(shù)中造影決定具體手術(shù)方式（栓塞、支架植入、球囊阻斷等，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這幾種手術(shù)方式）、手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能的并發(fā)癥等情況，并簽署知情同意書。器材準(zhǔn)備：DSA機(jī)，高壓注射器，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針，血管鞘，對比劑，聚乙烯醇（PVA）、微球、明膠海綿、組織膠、血管塞或彈簧圈等栓塞材料，球囊，覆膜支架等。

3.2.4  麻醉方式   介入治療系微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者能配合情況下均可在局部麻醉下進(jìn)行。對小兒及血流動力學(xué)不穩(wěn)定/呼吸窘迫及難以配合手術(shù)患者，可予喉罩或氣管插管全身麻醉。

3.2.5  穿刺與造影   選取患者健側(cè)腹股溝，改良Seldinger法穿刺股動脈，置入血管鞘。如果患者雙下肢均腫脹，可選取腫脹較輕側(cè)穿刺［43］。對穿刺股動脈困難患者，可考慮超聲導(dǎo)引下穿刺或肱動脈入路。常規(guī)先將5 F豬尾導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)鞘管送入腹主動脈下段，造影顯示腹主動脈下段、骶正中動脈、雙側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)外動脈及分支等血管；對于低血容量且大量使用血管活性藥物后血管收縮患者，根據(jù)血管走行選擇合適導(dǎo)管超選造影，必要時(shí)使用微導(dǎo)管進(jìn)一步超選造影。合理控制造影速率、劑量和壓力，盡量避免誘發(fā)或加重術(shù)中出血情況。

3.2.6  介入治療方式   血管造影明確有出血情況均有介入治療指征。介入治療方式包括：出血動脈栓塞術(shù)、覆膜支架修復(fù)、球囊阻斷血管。

3.2.6.1  出血動脈栓塞術(shù)   是對盆腔血管止血的最常用方法［44］，對創(chuàng)傷性盆腔出血的有效止血方法［33］，有超選擇性栓塞和非超選擇性栓塞。一般情況下盡量進(jìn)行靶血管超選擇性栓塞，以降低異位栓塞并發(fā)癥概率、減少栓塞劑應(yīng)用量，提高栓塞精準(zhǔn)度和止血效果。但也有專家提出過于超選擇性栓塞與再出血風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)［45］。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況緊急或超選困難，或出血部位不明確患者，可考慮非超選擇性栓塞。

①栓塞材料選擇：常用栓塞劑包括明膠海綿顆粒、PVA顆粒、空白微球、組織膠、彈簧圈、血管塞等。需要根據(jù)術(shù)中造影情況選擇合適的栓塞材料。非選擇性髂內(nèi)動脈栓塞：明膠海綿顆粒［46- 47］；超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞：可單獨(dú)使用彈簧圈或視情況聯(lián)合PVA顆粒、空白微球、組織膠［48- 49］。彈簧圈是2 mm以上較大分支血管嚴(yán)重出血的首選治療方法，但是如果時(shí)間允許，應(yīng)優(yōu)先考慮針對出血點(diǎn)進(jìn)行微導(dǎo)管超選擇性彈簧圈結(jié)合顆粒栓塞［50］。在血管造影陰性情況下，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞可能有助于那些正在積極輸血患者的出血控制。初始血管造影呈陽性，與非選擇性栓塞相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率增加，應(yīng)選擇性閉塞更遠(yuǎn)端血管而不是主髂內(nèi)動脈。非選擇性栓塞可能與血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)［51］。血管造影異常包括活動性對比劑外滲、假性動脈瘤形成、動靜脈瘺和其他可疑體征（血管扭曲、變細(xì)）。對于明確的出血性病變，在其血管遠(yuǎn)近端分別行超選擇性栓塞。對于可疑的出血性病變，應(yīng)栓塞可疑血管遠(yuǎn)端及近側(cè)主干，以避免隱匿性出血。根據(jù)損傷部位、血管大小和治療目的選擇合適的栓塞材料。對于較小血管出血，可選擇PVA顆粒、空白微球及明膠海綿顆粒。對于血流量大的動脈出血，最優(yōu)選是彈簧圈［52］，彈簧圈應(yīng)用前可以顆粒栓塞劑栓塞末端血管，提高止血效果。

②栓塞終點(diǎn)確定：栓塞終點(diǎn)確定直接影響栓塞效果和再次栓塞干預(yù)率。應(yīng)用顆粒栓塞劑栓塞至血流緩慢向前蠕動后，需要暫停休息并再造影確認(rèn)，直至病變靶血管遠(yuǎn)端顯影完全消失。應(yīng)用彈簧圈栓塞時(shí)病變部位血管遠(yuǎn)近端均需栓塞，避免遠(yuǎn)端血管反流再出血。栓塞完畢后等待3～5 min，最終造影明確，如有多發(fā)血管損傷時(shí)，栓塞其中一處后由于血流動力學(xué)改變，之前造影無陽性表現(xiàn)的出血部位可能重新顯影。如果栓塞止血有效，在液體復(fù)蘇情況下，心率、血壓等生命體征趨于平穩(wěn)。

③再次栓塞指征：由于盆腔血管網(wǎng)十分豐富，患者多有嚴(yán)重的凝血功能障礙以及術(shù)者介入技術(shù)水平差異，介入栓塞后有一定比率的再次栓塞。有學(xué)者建議栓塞術(shù)后動脈導(dǎo)管鞘應(yīng)保留24～72 h［4，45］，而起始血紅蛋白＜7.5 g/L和首次動脈栓塞后輸血量＞6 U均為再次栓塞指征［53］。對于部分盆腔靜脈叢出血患者，也可通過動脈栓塞降低靜脈壓力達(dá)到減少出血的目的。骨盆骨折患者接受血管造影后無論是否進(jìn)行栓塞治療，在排除非骨盆來源的出血后仍有進(jìn)行性出血征象，應(yīng)考慮再次行血管造影和必要的栓塞［4］。

3.2.6.2  覆膜支架修復(fù)術(shù)   對于CTA或造影后明確有髂總、髂外動靜脈主干損傷（破裂、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成），可考慮采用覆膜支架進(jìn)行修復(fù)。覆膜支架植入入路選擇同側(cè)股動脈/靜脈穿刺或?qū)?cè)股動脈/靜脈穿刺后翻山。臨床常用覆膜支架類型有Fluency支架、Viabahn支架等。Fluency支架最大直徑可達(dá)14 mm，長度選擇較多，其特點(diǎn)是輸送系統(tǒng)相對較細(xì)，顯影性好，但支架偏硬［54］。Viabahn支架最大直徑13.5 mm，長度僅有5、10、15 cm等3個規(guī)格選擇，其特點(diǎn)是柔順性較好，但顯影性稍差［55］。這兩種支架能滿足絕大部分髂動靜脈腔內(nèi)修復(fù)。對于極個別直徑＞14 mm髂動靜脈，可選擇腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)髂支支架修復(fù)，其最大直徑可達(dá)24 mm，但輸送系統(tǒng)較大，需要局部切開顯露血管或穿刺后預(yù)置血管縫合器。國內(nèi)新上市的球擴(kuò)式覆膜支架Lifestream，以定位精準(zhǔn)、直徑可調(diào)控等特點(diǎn)，為修復(fù)髂動靜脈提供了新選擇［56］。有研究顯示髂動脈支架植入術(shù)后2年，兩組不同入路髂動脈支架植入患者一期通暢率分別為87.7%、86.7%，二期通暢率分別為92.1%、96.3%［57］。

3.2.6.3  血管球囊阻斷術(shù)   球囊阻斷水平可位于腹主動脈下段或雙側(cè)髂動脈。每次阻斷時(shí)間不超過60 min，每阻斷60 min放松球囊5～10 min后再次阻斷。腹主動脈下段選用40 mm直徑順應(yīng)性橡皮球囊阻斷，其特點(diǎn)是輸送系統(tǒng)較大（12～14 F），需要局部切開顯露血管或穿刺后預(yù)置血管縫合器［58］。雙側(cè)髂動脈球囊阻斷可選擇輸送系統(tǒng)稍小的外周球囊，穿刺即可完成，易于操作。

3.2.7  介入治療并發(fā)癥及處理   ①穿刺部位局部血腫：多發(fā)生于術(shù)后6 h內(nèi)，發(fā)生率為4%。臨床實(shí)踐中，經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后無出血風(fēng)險(xiǎn)患者臥床制動時(shí)間為3～4 h， 6 h后可下床活動［59］，部分患者可延長至12～24 h，穿刺側(cè)下肢制動并保持伸直位。拔管后應(yīng)按壓30 min，繃帶加壓包扎， 鹽袋壓迫2 h， 注意足背循環(huán)， 注意保暖［60］。②發(fā)熱：多發(fā)生于術(shù)后5d內(nèi)， 體溫一般不超過38℃， 少數(shù)可達(dá)38～39℃。術(shù)后早期發(fā)熱， 尤其是術(shù)后當(dāng)天高熱多為栓塞劑、對比劑反應(yīng)，術(shù)后一段時(shí)間后發(fā)生高熱或低熱轉(zhuǎn)為高熱，則提示有并發(fā)感染可能。發(fā)熱經(jīng)對癥治療多能奏效，并發(fā)感染者須應(yīng)用大劑量廣譜抗生素控制感染［61］。③異位栓塞：異位栓塞可導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端肢體壞死，少數(shù)情況下若有不明顯的動靜脈瘺，可導(dǎo)致肺栓塞。亦有少量病例報(bào)道盆腔內(nèi)臟器如陰道、直腸壞死等情況發(fā)生。推注栓塞劑時(shí)必須緩慢，在實(shí)時(shí)透視下進(jìn)行，避免反流。一旦出現(xiàn)異位栓塞導(dǎo)致的壞死情況發(fā)生，予以改善局部循環(huán)、止痛對癥處理緩解癥狀，必要時(shí)待生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)治療。④對比劑腎?。涸煊凹敖槿胫委熯^程需要大量使用對比劑，一方面在介入治療的同時(shí)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，改善有效血容量，另一方面可選擇使用非離子型對比劑和通過不影響診斷和治療情況下稀釋對比劑減少其對腎功能的影響。

3.3  外科治療

患者病情平穩(wěn)、出血部位明確、介入止血治療情況不佳，可考慮采用髂內(nèi)動脈結(jié)扎和骨盆填塞、血管探查等外科手術(shù)方法止血。同時(shí)合并盆腔臟器損傷時(shí)，在出血穩(wěn)定后可再行盆腔內(nèi)臟器探查修復(fù)等進(jìn)一步外科手術(shù)治療。

4    創(chuàng)傷性盆腔出血診療流程

見圖1。

5   結(jié)語

創(chuàng)傷性骨盆損傷出血是一類累及多系統(tǒng)、傷情復(fù)雜、易合并致命性大出血的疾病。整個救治過程往往需要多學(xué)科密切合作，共同參與。各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)患者個體情況，結(jié)合本單位各學(xué)科技術(shù)特點(diǎn)，采取合適的治療策略，綜合救治。

［專家共識指導(dǎo)委員會成員（按姓氏筆畫排序）：

丁曉毅（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、于友濤（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心）、王日興（海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、王文輝（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、王   慶（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王   峰（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王   勇（海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、馬青變（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、毛志群（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、方邦江（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）、方志勇（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、鄧   穎（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、龍   林（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、呂傳柱（海南醫(yī)學(xué)院）、呂維富（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬醫(yī)院）、朱長舉（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、向   華（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、向   斌（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、許碩貴（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、危   安（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉笑然（海南醫(yī)學(xué)院）、劉兆玉（中國醫(yī)科大學(xué)盛）、劉覺仕（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉   嶸（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉玉娥（山西省人民醫(yī)院）、朱   暉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、朱曉黎（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、鄒英華（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余   雷（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）、張進(jìn)祥（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、張興文（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張國強(qiáng)（中日友好醫(yī)院）、張劍鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、張智明（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張   靖（廣東省人民醫(yī)院）、李培武（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）、李佳睿（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、李   剛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李   臻（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李占飛（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、楊   坡（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、楊維竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、陸驪工（珠海市人民醫(yī)院）、金   龍（北京友誼醫(yī)院）、金桂云（海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、周發(fā)春（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周   石（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、單愛軍（深圳市人民醫(yī)院）、單   鴻（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）、歐陽尚（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、龐鵬飛（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）、羅榮光（南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、范   勇（天津總醫(yī)院）、趙曉東（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心）、趙劍波（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）、祝益民（湖南省急救研究所）、施海彬（江蘇省人民醫(yī)院）、徐  克（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、徐   浩（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、柴艷芳（天津總醫(yī)院）、顧建平（南京市第一醫(yī)院）、盛   斌（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、韓小彤（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、彭曉新（北京積水潭醫(yī)院）、謝   坪（四川省人民醫(yī)院）、熊   斌（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、熊坤林（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心）、滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）。執(zhí)筆：王   慶、歐陽尚、向   華］

［參考 文 獻(xiàn)］（略）

（收稿日期：2021- 08- 02）

（本文編輯：邊   佶）