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如何從事故吸取教訓(xùn)?

 新用戶8843J5E5 2021-12-19
         今年的前兩個月化工企業(yè)事故頻發(fā),遵照一廠發(fā)生事故,萬廠吸取教訓(xùn)的原則,開始了一輪又一輪的事故警示活動,通常的做法是這樣的:上級開會傳達(dá)——下級開會傳達(dá)——企業(yè)開會傳達(dá),并根據(jù)事故原因開展專項(xiàng)檢查、督察,下一個事故來了重現(xiàn)開始一次,周而復(fù)始。在同類事故的后面的企業(yè)通常會有這樣的結(jié)論:沒有吸取某某事故的教訓(xùn)!帽子一戴,責(zé)任就來!企業(yè)有時也苦不堪言,正常的管理往往被這些事故教訓(xùn)整的支離破碎,越高越亂。那么應(yīng)該怎么做呢?是不是不應(yīng)該去關(guān)注那些事故呢?

       恰恰相反,我認(rèn)為應(yīng)該更深入的去學(xué)習(xí)事故、分析事故、吸取事故教訓(xùn)!在學(xué)習(xí)事故之前,我們要聊聊事故是什么?事故有很多定義,但我覺得事故就是風(fēng)險管控措施失效造成的能力意外釋放,釋放的后果是造成了人員和傷亡和財產(chǎn)損失。事故發(fā)生后我們都很心疼,也難過,但事故本身就成了行業(yè)的一種財富,里面的價值就在于我們分析出真正的原因,從而提高該行業(yè)的安全水平,進(jìn)而避免類似事故的發(fā)生。因此,學(xué)習(xí)事故是一件很嚴(yán)肅的事情,不是微信群轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)一圈,發(fā)個朋友群,感嘆一些事故企業(yè)和傷亡人員,順便抱怨抱怨一下這個行業(yè)真難干?。∫恢苤?,拋之腦后!


     那么怎么去利用這些財富呢?我認(rèn)為:一搞清楚事故的原因。根據(jù)上述事故的定義找出那個層級的風(fēng)險防控措施出了問題,可能是多個層級同時出了問題,那么我們需要再往前分析一下,為什么會同時出現(xiàn)問題?可能最后都有管理問題,我們都安全管理太重視法律法規(guī)、文件的要求和專業(yè)技術(shù)的問題,對管理的事情不太重視,通常把管理問題歸結(jié)為責(zé)任的問題,但管理的缺失和強(qiáng)度的不足才是造成事故的根源,沒有管理的骨架支撐,責(zé)任何處安放呢?當(dāng)然,整體管理水平低下而強(qiáng)調(diào)安全管理也不現(xiàn)實(shí)的。


      第二步是吸取事故教訓(xùn)。說真的,僅僅開會和傳達(dá)是解決不了問題的,他山之石可以攻玉,必須把事故的原因轉(zhuǎn)化為一面鏡子,然后對著鏡子審視自己,誰來做鏡子呢?當(dāng)然是安全專業(yè)人員組織相關(guān)人員來做,統(tǒng)一的思想是基于風(fēng)險管控和場景來分析。比如停電造成了有毒有害物質(zhì)出來造成人員傷亡這個事故,那么就要對照我們自己的企業(yè)停電了怎么辦?有雙回路嗎?幾級負(fù)荷?有備用發(fā)電機(jī)嗎?備用發(fā)電機(jī)可靠嗎?一步步往下探討,找出風(fēng)險非正常狀態(tài)的安全管控措施。

     第三步,根據(jù)照鏡子的結(jié)果,做出行動,完善風(fēng)險管控措施或者管理的提升。比如有個小事件:閥門沒有關(guān)緊造成了泄露,整改是下次關(guān)緊!這算改進(jìn)和整改嗎?又加一步,一個人關(guān)完,另一個人檢查?可靠嗎?不可靠!一個人都沒有發(fā)現(xiàn),另一個人也不一定發(fā)現(xiàn)!怎么辦?繼續(xù)分析,能不能加個報警器,一漏就報警!報警會不會失靈呢?加個壓力或者別的參數(shù)管控呢?多問幾個問什么,風(fēng)險管控失效的概率就會大幅減少!

     第四步,繼續(xù)關(guān)注,定期風(fēng)險分析。所有的事故都會給別的企業(yè)管理帶來好的作用,但并非所有的事故都要拿來仔細(xì)分析,全球事故那么多,什么都不用干了,找到適合的才是最好的,同類型的企業(yè)或者有相似風(fēng)險的事故意義更大一些。
    愿事故不再發(fā)生,人人高高興興上班,平平安安回家!

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