返流性食管炎

返流性食管炎系指由于胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，屬于胃食管反流病。

依據(jù)內(nèi)鏡下食管粘膜損傷的程度，將反流性食管炎分為A、B、C、D四級。A級食管炎是指食管黏膜的損傷局限于黏膜皺襞， 未融合； 且糜爛的長度小于5mm， B級食管炎的糜爛長度大于5mm；C級食管炎食管損傷有融合， 但不超過食管環(huán)周的75%； D級食管炎指食管環(huán)周的黏膜損傷。

引起反流性食管炎的先決條件是胃內(nèi)容物越過下食管括約肌（LES）反流至食管內(nèi)， 而食管本身不能將反流物盡快的清除，造成胃內(nèi)容物在食管內(nèi)的長時(shí)間滯留，胃內(nèi)容物中的損傷因素如酸、膽汁酸、胃蛋白酶等對食管黏膜的損傷而導(dǎo)致反流性食管炎。

反流性食管炎發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是食管胃運(yùn)動動力障礙， 包括食管體部的運(yùn)動功能、LES功能及胃運(yùn)動功能障礙。引起這些功能障礙的原因除了解剖結(jié)構(gòu)的異常（如食管裂孔疝）外，某些疾?。ㄈ?a target="_blank" style="color: rgb(19, 110, 194);">糖尿病）、藥物（如平滑肌松弛劑）和食物（如高脂食物、巧克力、咖啡）都可能導(dǎo)致LES功能障礙， 引起反流。

胸骨后燒灼感或疼痛：為本病的主要癥狀。癥狀多在食后1小時(shí)左右發(fā)生，半臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動可誘發(fā)，在服制酸劑后多可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，則服制酸劑的效果不著。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致。嚴(yán)重食管炎尤其在瘢痕形成者，可無或僅有輕微燒灼感。

胃、食管反流：每于餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。

咽下困難：初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進(jìn)食固體食物時(shí)可在劍突處引起堵塞感或疼痛。

出血及貧血：嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血。

本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關(guān)。

肉眼可見食管粘膜流血、水腫，脆而易出血。

急性食管炎時(shí)粘膜上皮壞死脫落，形成糜爛和淺表潰瘍。嚴(yán)重者整個(gè)上皮層均可脫落，但一般不超過粘膜肌層。

慢性食管炎時(shí)，粘膜糜爛后可發(fā)發(fā)纖維化，并可越過粘膜肌層而累及整個(gè)食管壁。

食管粘膜糜爛、潰瘍和纖維經(jīng)的反復(fù)形成，則可發(fā)生食管瘢痕性狹窄。顯微鏡下可見鱗狀上皮的基底細(xì)胞增生，乳穿延伸至上皮的表面層，并伴有血管增生，固有層有中性粒細(xì)胞浸潤。

在食管狹窄者，粘膜下或肌層均可瘢痕形成。嚴(yán)重食管炎者，則可見粘膜上皮的基層被破壞，且因潰瘍過大，潰瘍邊緣的鱗狀上皮細(xì)胞無法通過再上皮化修復(fù)潰瘍，而狀上皮化生，稱為Barrett食管。發(fā)生于Barrett上皮的潰瘍稱為Barrett潰湯。

反流性食管炎治療的目的是愈合食管炎、快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。

折疊一般治療

生活習(xí)慣的改變是反流性食管炎治療的基礎(chǔ)，少食， 每餐吃8成飽。抬高床頭15～20cm可減少臥位及夜間反流，睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床。以下措施可減少反流：戒煙、禁酒、降低腹壓、避免系緊身腰帶、肥胖者減輕體重、避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用減低胃食管動力的藥物，如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、多巴胺受體激動劑、鈣離子拮抗劑、茶堿、β2－腎上腺素能受體激動劑等。

折疊藥物治療

1、抑酸治療：GERD根本上使動力障礙性疾病，阻止胃內(nèi)容物反流是治療的關(guān)鍵，但迄今為止，抗反流的促動力藥物療效不盡人意，而抑酸劑能迅速緩解癥狀， 治愈食管炎，因而抑酸治療是目前治療反流性食管炎的最主要方法。常規(guī)劑量H2受體拮抗劑（H2-receptor antagonist, H2RA）對空腹和夜間胃酸分泌抑制明顯，可緩解多數(shù)病人的癥狀，但對C級以上的RE愈合率差。該類藥物對餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗藥反應(yīng)，故僅用于A/B級食管炎患者。強(qiáng)力抑酸藥PPI可產(chǎn)生顯著而持久的抑酸效果，緩解癥狀快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的藥物有奧美拉唑（40mg/日），雷貝拉唑（20mg/日），埃索美啦唑（40mg/日）等。反流性食管炎患者需用PPI的劑量為消化性潰瘍治療量的兩倍，療程至少8-12周。

2、促動力藥：促動力藥有一定的治療作用，但單獨(dú)使用療效差，其不良反應(yīng)也限制了它們的應(yīng)用。提高LESP的藥物正在研究中。

3、其他：制酸劑可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、鎂、鉍等的堿性鹽類及其復(fù)合制劑，可用于解除癥狀。鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用，能保護(hù)食管黏膜， 有利于食管炎的愈合。

PPI(質(zhì)子泵抑制劑即H+/K+-ATP酶抑制劑)治療食管炎8周的愈合率約為90%。治療8周后需要復(fù)查胃鏡， 了解食管炎的愈合情況，如食管炎未完全愈合，則療程要延長至12周。

4、維持治療：PPI幾乎可以愈合所有的食管炎，但停藥6個(gè)月后的復(fù)發(fā)達(dá)80%，反流性食管炎必須進(jìn)行維持治療。PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA 和促動力藥，維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的PPI。按需（on-demand）服藥,即出現(xiàn)癥狀后病人自己服藥至癥狀被控制是不錯(cuò)的選擇，能減少患者的用藥量并節(jié)省費(fèi)用，應(yīng)選用起效快的PPI。

折疊內(nèi)鏡治療

不少患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期服藥。內(nèi)鏡治療獲得令人鼓舞的效果，但長期療效和并發(fā)癥還需進(jìn)一步隨訪觀察。方法包括：射頻能量輸入法﹑注射法和折疊法，適應(yīng)癥為需要大劑量維持的病人，禁忌癥有C級、D級食管炎、Barrett食管﹑大于2cm的食管裂孔疝﹑食管體部蠕動障礙等。

反流性食管炎是一種良性疾病， 且目前的藥物能有效的緩解癥狀，愈合食管炎。所以反流性食管炎患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。按療程服藥。需要維持治療的病人要在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用有效的維持治療方法。良好的心態(tài)、生活習(xí)慣的改變和正規(guī)的藥物治療能使反流性食管炎患者恢復(fù)正常的生活和工作。

1.忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。

2.注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后反流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。

3.晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。

4.肥胖者應(yīng)該減輕體重。因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位更嚴(yán)重，應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。

5.保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。

6.就寢時(shí)床頭整體宜抬高10～15cm，對減輕夜間反流是個(gè)行之有效的辦法。

7.盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。

8.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂服藥物產(chǎn)生副作用。