導(dǎo) 語

編者按：隨著糖尿病自然病程的進展，基礎(chǔ)胰島素治療后糖化血紅蛋白(HbA1c）達標的患者維持治療一段時間后血糖控制不佳，需要及時優(yōu)化為兼顧空腹血糖（FPG）和餐后血糖(PPG)的預(yù)混胰島素類似物的方案。那么：如何從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療？又如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量呢？下面小編推薦兩個絕招秘技，助您輕松靈活使用預(yù)混胰島素，助力患者血糖達標。

近30 年來，我國糖尿病患病率呈快速增長趨勢，成人糖尿病患者人數(shù)高達1.164億，患病人數(shù)位居全球首位^【1】，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。中國新診斷的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高為主^【2】，這可能與中國患者胰島β細胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，控制餐后血糖的同時兼顧空腹血糖，更適合我國T2DM患者。因此掌握預(yù)混胰島素的臨床使用技巧尤為重要。那么當基礎(chǔ)胰島素控制不佳時如何轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療？又如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量呢？下面我們將結(jié)合臨床案例，解析預(yù)混胰島素的臨床使用技巧。

Q1：如何從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療？

A1：基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素BID的具體方法^【3】：將基礎(chǔ)胰島素日劑量等量轉(zhuǎn)換，并1:1分配于早、晚餐前，后續(xù)根據(jù)血糖情況進一步調(diào)整劑量。

秘技1： 基礎(chǔ)轉(zhuǎn)預(yù)混，等量1:1，so easy！

解密1：

1、 案例資料^【4】

患者，男，57歲。主訴：確診糖尿病11年，出現(xiàn)雙眼視物模糊、口干、多飲3個月。患者于11年前確診T2DM，口服二甲雙胍0.5g tid降糖治療。因血糖控制不佳，5年前開始加用阿卡波糖50 mg tid；2年前換用甘精胰島素 10U qd加二甲雙胍治療?；颊叨ㄆ谧詼y血糖，自述餐后血糖控制不佳。入院前治療方案是甘精胰島素 12U qd、二甲雙胍0.5g tid。

體格檢查：身高164cm，體重71.6kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）26.6kg/m²，血壓 120/80mmHg。

輔助檢查：心電圖、神經(jīng)電生理檢查均正常。眼底造影顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼III期，左眼II期）。

實驗室檢查：（1）血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖14.9mmol/L，HbA1c 8.7%。（2）血脂：甘油三酯（TG）1.6mmol/L，總膽固醇（TC）4.8mmol/L。（3）腎功能：肌酐79μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。（4）尿：尿酮體、尿蛋白均陰性。

入院診斷：2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2、 診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，予以諾和銳^? 30 BID（早6U，晚6U，餐時注射）和二甲雙胍1g bid治療。后依據(jù)早晚餐前血糖水平調(diào)整諾和銳^? 30劑量為早16U，晚12U注射。

出院后繼續(xù)上述降糖方案。

3、 隨訪結(jié)果

此患者轉(zhuǎn)換為諾和銳^? 30 BID治療三個月后，HbA_1c、空腹及餐后血糖控制達標，患者未訴低血糖。

4、 案例點評

該患者有糖尿病11年，早期口服兩種降糖藥（二甲雙胍＋阿卡波糖），后改為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療2年，HbA_1c >8%，空腹及餐后血糖均控制不佳，餐后血糖增幅6.2mmol/L。入院后棄用甘精胰島素方案，優(yōu)化為門冬胰島素30 ( bid )＋二甲雙胍（1g，bid )，實現(xiàn)了血糖的良好控制。該案例治療成功的啟示在于：隨著糖尿病病程的進展，T2DM患者接受基礎(chǔ)胰島素治療3-6個月后 HbA_1c達標可能性開始下降，提示需及時調(diào)整治療方案^【5-6】。中國4200研究^【7】發(fā)現(xiàn)，使用基礎(chǔ)胰島素＋二甲雙胍±另一種OAD 血糖無法控制的T2DM患者，優(yōu)化為預(yù)混胰島素類似物BID治療后，HbA_1c能夠降低 1.6%， FPG進一步降低，早、晚餐后血糖較基線明顯下降且接近或達到目標值，證實了基礎(chǔ)胰島素療效不佳轉(zhuǎn)為門冬胰島素30的有效性和安全性。

TIPS：

轉(zhuǎn)換時機^【3】：（1）治療3個月，如空腹血糖已達標，但HbA1c或餐后血糖仍高于目標值；（2）或基礎(chǔ)胰島素日劑量超過0.4~0.6U/kg；（3）或基礎(chǔ)胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3mmol/L。

轉(zhuǎn)換方法^【3】：將基礎(chǔ)胰島素日劑量等量轉(zhuǎn)換，并1:1分配于早、晚餐前，后續(xù)根據(jù)血糖情況進一步調(diào)整劑量。

Q2：如何調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量？

A2：根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚、早餐前用量。通常每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為0～4U，直至血糖達標^【8-13】。

秘技2：有計劃、有步驟、小步快跑，平穩(wěn)降糖！更簡易的劑量調(diào)整方案，更easy！

解密2：

1、 案例資料^【14】

患者，男，48歲。主訴：確診糖尿病3個月，出現(xiàn)多飲、多尿、多食2周。患者于3個月前測空腹血糖12.8mmol/L，確診為T2DM，后口服二甲雙胍1g bid降糖治療。2周前出現(xiàn)多飲、多尿、多食，就診復(fù)測空腹血糖 12.1mmol/L，2h餐后血糖 18.1mmol/L，HbA1c 10.1 %。起始諾和銳^? 早6U 晚6U bid，后調(diào)整劑量至早12U晚12U bid。

體格檢查：身高170cm，體重82.1kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）28.4kg/m²，血壓 120/80mmHg。

輔助檢查：B超顯示脂肪肝。

實驗室檢查：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時血糖16.4mmol/L。

入院診斷：2型糖尿病，脂肪肝。

2、 診療經(jīng)過

入院后，首先根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前劑量，然后根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前劑量。每3-5天調(diào)整一次注射劑量。諾和銳^? 30 最終劑量為早18U，晚20U，餐時注射，聯(lián)合二甲雙胍1g bid。

出院后繼續(xù)上述降糖方案。

3、 隨訪結(jié)果

此患者諾和銳^? 30 早18U，晚20U，餐時注射，聯(lián)合二甲雙胍1g bid治療三個月后，血糖基本達標，期間未出現(xiàn)低血糖。患者依從性佳，對降糖方案滿意。

4、 案例點評

該患者3個月前確診糖尿病，起始預(yù)混胰島素諾和銳^?治療2周，血糖控制不佳。入院后，結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果，按照每日2次預(yù)混胰島素治療方案的劑量調(diào)整方法(見下表)，根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚、早餐前用量。每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為0～4U，直至血糖達標^【8-13】。該患者治療的成功經(jīng)驗在于預(yù)混胰島素的劑量調(diào)整有計劃、有步驟，堅持了小步快跑、平穩(wěn)降糖的原則，兼顧了降糖方案的安全性和便利性。

當然，上述劑量調(diào)整方案血糖水平分層較多，胰島素劑量加減值不一，比較復(fù)雜，臨床實踐中也可按情況需要使用更簡易的劑量調(diào)整方案(見下表) ^【15】。

總之，隨著糖尿病自然病程的進展，當基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳時，需要及時優(yōu)化為兼顧FPG和PPG的預(yù)混胰島素類似物BID的降糖方案。臨床實踐證實，預(yù)混胰島素類似物BID在控制餐后血糖和空腹血糖方面均可實現(xiàn)滿意的療效，并且注射方案簡便，劑量調(diào)整簡易，患者依從性好。