眼震作為以眩暈為主訴的病人最常見的體征，是耳鼻喉科臨床必需掌握的知識(shí)點(diǎn)，那么有哪些眼震？這些眼震分別提示什么疾病？如何區(qū)別？你都掌握了嗎？

是一種雙向眼震。通常見于橋小腦角較大的腫瘤，或可同時(shí)造成神經(jīng)整合中樞和前庭結(jié)構(gòu)損害的其他疾病。

特點(diǎn)：向病側(cè)注視時(shí)，由于累及離心性固視功能，出現(xiàn)低頻率大振幅眼震；向健側(cè)注視時(shí)，由于累及一側(cè)前庭造成張力不平衡，出現(xiàn)高頻率小振幅眼震。

是指眼睛離開原位（正中位）在離心眼位固視時(shí)產(chǎn)生的眼震。也有人稱GEN 為“凝視麻痹性眼震（gaze paretic nystagmus）”床上通常也將GEN稱為方向改變性眼震，即向左注視時(shí)，眼震方向向左，向右注視時(shí)，眼震方向向右。GEN的眼震方向隨注視方向不同而發(fā)生改變，但是方向改變性眼震不一定都是GEN。

常見GEN的慢相波形為速度遞減型和速度遞增型（見圖1）。

• 速度遞減型：眼球慢相漂移速度呈指數(shù)衰減曲線。

• 速度遞增型：眼球慢相漂移速度呈指數(shù)遞增曲線。

GEN主要由于神經(jīng)整合中樞（neural integrator，NI）損害，不能維持眼球在離心位置而產(chǎn)生。GEN眼震的程度受多個(gè)因素影響。藥物也是影響NI功能的因素之一，特別是鎮(zhèn)靜劑和抗抽搐類藥物。

Q:如何鑒別位置性眼震與HC-BPPV？

水平性GEN在位置試驗(yàn)更明顯，那么如何與位置性眼震特別是HC-BPPV管石癥區(qū)別呢？首先，在直立頭位檢查眼震。如果出現(xiàn)自發(fā)性眼震，應(yīng)進(jìn)行前躬后仰檢查以識(shí)別是否是來(lái)自HC-BPPV的假性自發(fā)性眼震。假性自發(fā)性眼震受頭位改變的影響。其次，應(yīng)結(jié)合其他檢查方法及時(shí)在床邊檢查識(shí)別GEN，有助于區(qū)別病變來(lái)自外周或是中樞。

特點(diǎn)：前半個(gè)周期一只眼抬高內(nèi)旋，另一只眼降低外旋。在隨后的半個(gè)周期，垂直和旋轉(zhuǎn)的眼動(dòng)反轉(zhuǎn)：原先抬高內(nèi)旋的眼變成降低外旋，而原先降低外旋的眼變成抬高內(nèi)旋。

急跳型蹺蹺板眼震有快慢相之分，所以又稱為半蹺蹺板眼震（hemi-seesaw nystagmus）。大多見于兩側(cè)前庭張力不平衡，例如一側(cè)的耳石通路病變，或者垂直VOR通路障礙。若半蹺蹺板眼震由一側(cè)耳石通路病變?cè)斐?，可能同時(shí)伴有OTR。

是一種自發(fā)性眼震，在正中（原位）固視時(shí)發(fā)生，以水平為主的眼震，眼震方向周期性改變。PAN主要有兩種類型：后天獲得性和先天遺傳性。

（1）后天獲得性PAN的臨床特點(diǎn)：

• 水平眼震周期性改變眼震方向。即眼震在一個(gè)方向逐漸減弱，出現(xiàn)一個(gè)持續(xù)時(shí)間不等的眼震消失期，然后出現(xiàn)另一個(gè)方向的眼震，周而復(fù)始。持續(xù)時(shí)間可1～6分鐘，一般每90～120秒一個(gè)周期。
• 可能伴有周期交替性頭動(dòng)。即頭轉(zhuǎn)向眼震的快相方向，而眼睛轉(zhuǎn)到與慢相方向一致的位置.
• 眼震周期很少受固視的影響。
• 前庭刺激可以改變或暫時(shí)停止眼震。例如頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)或改變頭與重力的空間位置關(guān)系時(shí)引起的前庭刺激。
• 下向眼震（DBN）或上向眼震（UBN）和方波跳動(dòng)（SWJ）可能會(huì)在眼震停止的短暫期間變得更明顯。如果病人同時(shí)伴有下向或上向眼震，當(dāng)水平眼震在這個(gè)眼震零區(qū)間發(fā)生減弱或反轉(zhuǎn)時(shí)更容易觀察到下向或上向眼震和方波跳動(dòng)。
• 應(yīng)注意與乒乓凝視（ping-pong gaze）鑒別。后者見于雙側(cè)半球病變意識(shí)喪失的患者，眼睛偏轉(zhuǎn)朝向一側(cè)，但是偏轉(zhuǎn)的方向可在數(shù)秒過(guò)程中反轉(zhuǎn)，交替出現(xiàn)。病因可見于缺氧和中毒性代謝性腦病。
  

多見于累及腦干及小腦的病變。

（2）先天遺傳性PAN

臨床主要特點(diǎn)：

• 病人大多在出生時(shí)或者早年發(fā)病。
• 眼震的慢相波形呈典型的先天性眼震特征。
• 眼震方向反轉(zhuǎn)的時(shí)間變異性較大。與后天獲得性PAN相比，先天性PAN的眼震周期性很不規(guī)則，也常被稱為“非周期性”。

是因?yàn)榫凭珨z入較多而產(chǎn)生的一種位置性眼震。也就是說(shuō)當(dāng)攝入的酒精在血液內(nèi)的濃度超過(guò)一定的臨界值（大約400mg/ml），在頭位與重力空間位置發(fā)生改變時(shí)會(huì)產(chǎn)生的一種位置性眼震。這是一種需要與常見眩暈疾病BPPV鑒別的位置性眼震。

臨床特點(diǎn)：

• Ⅰ型位置性酒精性眼震階段：
  仰臥位時(shí)向右側(cè)臥出現(xiàn)右向眼震，向左側(cè)臥出現(xiàn)左向眼震，呈典型的向地性眼震，很像水平半規(guī)管管石癥，但是持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)。從坐位至俯臥懸頭位改變時(shí)產(chǎn)生上向眼震；從仰臥懸頭位至坐位產(chǎn)生下向眼震。
• Ⅱ型位置性酒精性眼震階段：
  仰臥位時(shí)向右側(cè)臥出現(xiàn)左向眼震，向左側(cè)臥出現(xiàn)右向眼震，呈典型的背地性眼震，很像水平半規(guī)管頂石癥，但眼震持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。在垂直半規(guī)管旋轉(zhuǎn)平面做變位試驗(yàn)，主要引起垂直半規(guī)管嵴頂變化。
  
  

Q：位置性酒精性眼震如何與BPPV鑒別？

位置性酒精性眼震并不是由于耳石引起的重力變化，而是由于嵴頂密度與比重改變引起的重力變化。鑒別要點(diǎn)：

• 持續(xù)性位置性眼震，而不是短暫發(fā)作性位置性眼震。

• 持續(xù)性位置性眼震持續(xù)存在于頭位改變期間，直至嵴頂密度與比重恢復(fù)正常。

• Ⅰ型與Ⅱ型眼震方向相反，兩者間有一個(gè)沒有眼震的短暫期。

• 病人通常有飲酒史。一般在酒后30～40分鐘，如果酒精濃度達(dá)到一定臨界值就會(huì)出現(xiàn)。

• 直立頭位檢查病人眼震時(shí)，如果病人的頭位不正或向右偏斜，可能會(huì)因頭位的改變產(chǎn)生位置性酒精性眼震，而被誤判為凝視性眼震，好像是向不同方向凝視時(shí)產(chǎn)生的眼震。

• 酒精只是眾多毒性物質(zhì)中的一種。其他如尼古丁和一些藥物均可因影響到外周或中樞結(jié)構(gòu)的功能而引發(fā)各種不同類型的眼震。嚴(yán)重的酒精中毒可能伴有中樞結(jié)構(gòu)和功能損害而出現(xiàn)凝視性眼震或下向眼震甚至意識(shí)障礙。

是癲癇發(fā)作時(shí)癲癇性凝視偏斜伴隨癥狀之一，也可能出現(xiàn)于沒有發(fā)作時(shí)或不伴凝視性偏斜，一般腦電圖顯示癲癇性異常放電波。

癲癇性眼震為發(fā)作性眼震，每次持續(xù)時(shí)間短暫，一般持續(xù)十幾至數(shù)十秒，很少超過(guò)1分鐘。當(dāng)伴有發(fā)作性眩暈或頭暈時(shí)，這種發(fā)作特點(diǎn)容易被誤以為是BPPV。但是眼震與頭位改變沒有關(guān)系。癲癇性眼震為自發(fā)性，多伴有癲癇性凝視性偏斜和局灶性癲癇發(fā)作。較容易區(qū)分。

指的是在正中原位出現(xiàn)的以旋轉(zhuǎn)為主的眼震。旋轉(zhuǎn)性眼震常見于中樞性疾病。

圖4　眼球旋轉(zhuǎn)軸

A：眼球垂直軸與地平面垂直，繞垂直軸旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生水平眼動(dòng)；B：眼球水平軸與矢狀面垂直，繞此軸旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生垂直眼動(dòng)；C：眼球前后軸與額狀面垂直，與視線平行，繞此軸旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性眼動(dòng)。R：右；L：左；U：上；D：下；CW：順時(shí)針；CCW：逆時(shí)針

觀察方法：①肉眼觀察：肉眼觀察時(shí)要特別注意觀察結(jié)膜血管和虹膜；

②檢眼鏡：觀察視網(wǎng)膜和視乳頭的轉(zhuǎn)動(dòng)；③眼動(dòng)圖：可見眼震主要出現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)聯(lián)上，水平和垂直導(dǎo)聯(lián)基本沒有眼震。

Q：半規(guī)管疾病或外周前庭疾病是否可以產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性眼震？

當(dāng)一側(cè)的前后半規(guī)管同時(shí)出現(xiàn)病變時(shí)或同時(shí)有耳石時(shí)，由于前后半規(guī)管的上和下眼動(dòng)成分互相抵消，而旋轉(zhuǎn)成分疊加，也會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震。但是這種情況出現(xiàn)的概率相對(duì)比較低，特別是只損害前后半規(guī)管而未累及水平半規(guī)管的情況。但垂直VOR在中樞的傳導(dǎo)通路相對(duì)比較集中，特別是可因累及專司旋轉(zhuǎn)軸通路的結(jié)構(gòu)而造成的損害，因此旋轉(zhuǎn)性眼震可能多見于中樞性病變。不過(guò)有報(bào)告說(shuō)，有些外周性前庭損害者，可在眨眼的時(shí)候見到很小的旋轉(zhuǎn)成分，但是朝向病變對(duì)側(cè)。

是由中樞前庭環(huán)路障礙引起的，是在正中原位見到的快相向下的眼震。病人常見的主訴有視覺環(huán)境運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺（視振蕩）、姿勢(shì)不穩(wěn)及笨拙。

臨床特點(diǎn)：

• 通常出現(xiàn)在正中原位?？山?jīng)檢眼鏡識(shí)別振幅較小的下向眼震。有時(shí)可在正常人經(jīng)檢眼鏡見到眼低速向上漂移（視乳頭向下漂移），但在靜止視靶注視時(shí)不出現(xiàn)。
• 在向下和向側(cè)方注視時(shí)最容易誘發(fā)。常伴有水平凝視性眼震，因此在向側(cè)方注視時(shí)下向眼震看上去可能像斜向眼震。
• 慢相波形可為線性，速度遞增或速度遞減。
• 眼震強(qiáng)度即慢相速度在向下固視時(shí)最大，在向上固視時(shí)最小。
• 固視視靶不能很好抑制眼震。多數(shù)病人去除固視并不顯著影響慢相速度，盡管快相頻率可能減弱。
• 改變頭位、強(qiáng)力搖頭（水平或垂直）、過(guò)度換氣可誘發(fā)、強(qiáng)化或改變眼震方向。偶爾病人仰臥位時(shí)眼震可從下向轉(zhuǎn)成上向。
• 會(huì)聚時(shí)可能增強(qiáng)、抑制或轉(zhuǎn)為上向眼震。有些病人可顯示散開型下向混合眼震（因會(huì)聚型上向慢相造成）。
• 偶爾表現(xiàn)為非協(xié)同性，一只眼較多垂直性，另一只眼較多旋轉(zhuǎn)性。這提示單一半規(guī)管類型眼震。這種情況可能同時(shí)伴有核間性眼肌麻痹。
• 伴有前庭小腦受累的其他體征。
  

臨床特點(diǎn)：

• 在正中原位出現(xiàn)，通常在向上看的時(shí)候眼震增強(qiáng)。通常不伴向側(cè)方注視增強(qiáng)。在正中原位向上注視時(shí)最大。不過(guò)有時(shí)向下注視時(shí)減弱。
• 眼震波形可以是線性、速度遞增或速度遞減型速度波。
• 正中位置所見的上向眼震應(yīng)與僅在上視時(shí)誘發(fā)的上向眼震區(qū)別。上視誘發(fā)的上向眼震一般見于固視維持衰竭，伴外周眼動(dòng)疾病如重癥肌無(wú)力以及正常人等情況。還應(yīng)與后半規(guī)管BPPV引發(fā)的一過(guò)性上旋眼震區(qū)別。
• 對(duì)遠(yuǎn)視靶的固視不能很好抑制眼震。去除固視可改變快相頻率，但通常不影響慢相速度。
• 會(huì)聚可增強(qiáng)、抑制或轉(zhuǎn)成下向眼震。會(huì)聚對(duì)上向眼震的影響不同，在有些病人增強(qiáng)眼震，在另一些病人抑制眼震，偶爾會(huì)轉(zhuǎn)為下向眼震。某些病人可以表現(xiàn)為上向-散開結(jié)合型眼震。
• 不同頭位可改變眼震的垂直方向。頭位改變可誘發(fā)上向眼震，或者轉(zhuǎn)成其他形式的眼震。
• 伴有可產(chǎn)生bow-tie眼震的掃視性侵?jǐn)_（方波跳動(dòng)）。Bow-tie眼震是一種特殊類型的上向眼震，在上向眼震基礎(chǔ)上疊加方波跳動(dòng)。也就是眼震慢相直線朝下，而快相是在左右間方波交替性呈斜線向上跳動(dòng)。
• 上向眼震可伴有掃視性側(cè)方側(cè)傾，即健側(cè)過(guò)沖，病側(cè)欠沖。