作者：謝玲玲，林榮春，林仲秋

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510120

通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com

1  2022年指南（第1版）主要更新

2  分類和分期

3  子宮內(nèi)膜癌

3.1    術(shù)前輔助檢查    包括血常規(guī)、肝腎功檢查、生化檢查、內(nèi)膜活檢、病理會(huì)診及影像學(xué)檢查，有條件者進(jìn)行基因檢測(cè)。

3.2    子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療

3.2.1    保留生育功能指征和方法    保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級(jí)。（2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4）無(wú)藥物治療或妊娠禁忌證。（5）經(jīng)充分告之保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。

3.2.2    不保留生育功能患者的初始治療    對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分3種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯子宮頸和腫瘤超出子宮外。

3.2.2.1    腫瘤局限于子宮體    需保留生育功能者見本文3.2.1。適合手術(shù)并不需保留生育功能者，行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期（手術(shù)分期原則見3.7）。有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵(lì)多學(xué)科專家確定。如卵巢外觀正常、無(wú)乳腺/卵巢癌或Lynch綜合征家族史，絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，推薦切除輸卵管。術(shù)后輔助治療見3.2.3。如果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，少數(shù)患者可考慮激素治療（見3.9）。 

3.2.2.2    懷疑或有肉眼可見子宮頸受侵    行子宮頸活檢或盆腔MRI檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若結(jié)果陽(yáng)性，適合手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除 雙附件切除 手術(shù)分期，手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵(lì)多學(xué)科專家確定。也可先行外照射放療 陰道近距離放療（2B級(jí)證據(jù)）后再行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者可先行外照射放療 陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)切除；不適宜立即手術(shù)者也可先行系統(tǒng)治療（2B級(jí)證據(jù)），治療后可耐受手術(shù)者行手術(shù)治療，仍不適合手術(shù)者行外照射放療 陰道近距離放療。

3.2.2.3    懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外    行CA125和有臨床指征者行影像學(xué)檢查。適合手術(shù)且沒有子宮外病變證據(jù)者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同；病變已超出子宮但局限于盆、腹腔內(nèi)者，行子宮 雙附件切除 手術(shù)分期/減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有肉眼可測(cè)量病灶，也可考慮新輔助化療后再手術(shù)；若患者適合手術(shù)但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行系統(tǒng)治療和（或）外照射放療和（或）立體定向放射治療，也可考慮加姑息性子宮 雙附件切除術(shù)。不適合手術(shù)者分為：（1）局部轉(zhuǎn)移者，先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，先行系統(tǒng)治療后再評(píng)估，根據(jù)治療效果選擇手術(shù)切除和（或）放療。 

3.2.3    完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療    Ⅰ 期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素、浸潤(rùn)肌層深度和組織學(xué)分級(jí)。有高危因素者復(fù)發(fā)率升高，越多高危因素復(fù)發(fā)率越高。潛在高危因素包括：年齡≥60歲、深肌層浸潤(rùn)和（或）淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI），是補(bǔ)充放療或系統(tǒng)治療的指征。Ⅰ期患者術(shù)后補(bǔ)充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。見表4。

3.2.4    不全手術(shù)分期后的治療    不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或子宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）ⅠA期/G1～2級(jí)/LVSI陰性/年齡＜60歲及ⅠA期/G3級(jí)/年齡＜60歲/LVSI陰性/無(wú)肌層浸潤(rùn)者：術(shù)后可觀察。（2）ⅠA期/G3級(jí)或ⅠB期/G1～2級(jí)、且年齡≥60歲及LVSI陰性者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，行陰道近距離放療。（3）ⅠA期/G1～3級(jí)/LVSI陽(yáng)性、ⅠB期/G1～2級(jí)/LVSI陽(yáng)性、ⅠB期/G3級(jí)±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案處理。若影像學(xué)可疑或陽(yáng)性，合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理學(xué)確診；也可選擇直接再次手術(shù)分期。術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。（4）分期至少ⅢA期以上，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。

3.2.5    初始治療結(jié)束后的隨訪    治療后前2～3年每3～6月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次直至第5年，然后每年1次；隨訪內(nèi)容包括：體檢、關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道潤(rùn)滑劑使用、治療相關(guān)的潛在長(zhǎng)期及遲發(fā)副反應(yīng)的健康宣教；初治時(shí)CA125有升高者隨訪時(shí)復(fù)查；根據(jù)臨床指征選擇影像學(xué)檢查。

3.2.6    復(fù)發(fā)的治療    Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約為15%，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。

3.2.6.1    影像學(xué)檢查證實(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)    （1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療或手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3類證據(jù)）。手術(shù)探查前也可選擇外照射。選擇手術(shù)者若病灶局限于陰道或陰道旁軟組織，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療；病灶局部擴(kuò)散到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)者，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±系統(tǒng)治療，復(fù)發(fā)到達(dá)上腹部和腹膜者，微小殘留病灶術(shù)后可補(bǔ)充系統(tǒng)治療±外照射放療，上腹部大的殘留復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者：若原來(lái)僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來(lái)接受過外照射放療，可選擇手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù)）和（或）系統(tǒng)治療±姑息性放療或陰道近距離放療［推薦用于較小的陰道和（或）陰道旁轉(zhuǎn)移灶］±系統(tǒng)治療。

3.2.6.2    孤立轉(zhuǎn)移灶    考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或消融治療，或考慮系統(tǒng)治療（2B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不適合局部治療或再次復(fù)發(fā)者，按播散性轉(zhuǎn)移處理。

3.2.6.3    播散性病灶    行系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療，再進(jìn)展則支持治療。

3.3    高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宮內(nèi)膜癌的治療 

3.3.1    子宮漿液性癌的治療    初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查，推薦晚期或轉(zhuǎn)移患者行HER2檢測(cè)。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù) 手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療，如無(wú)殘留病灶，可觀察；若為非浸潤(rùn)性ⅠA期、且腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性，首選術(shù)后補(bǔ)充陰道近距離放療或觀察，如腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，則行系統(tǒng)治療和陰道近距離放療；如為浸潤(rùn)性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為Ⅲ期或Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否手術(shù)切除。或先單純系統(tǒng)治療，然后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。

3.3.2    子宮透明細(xì)胞癌的治療    初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù) 手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療，如無(wú)殘留病灶，則觀察；若為非浸潤(rùn)性的ⅠA期，且腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性，首選術(shù)后補(bǔ)充陰道近距離放療或觀察，如腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，則行系統(tǒng)治療和陰道近距離放療；如為浸潤(rùn)性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為Ⅲ期或Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否手術(shù)切除。或先單純系統(tǒng)治療，然后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。

3.3.3    未分化/去分化癌的治療    初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù) 手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療，然后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。

3.3.4    子宮癌肉瘤的治療    初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查，推薦晚期或轉(zhuǎn)移患者行HER2檢測(cè)。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù) 手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療，若為ⅠA期，術(shù)后行系統(tǒng)治療 陰道近距離放療±外照射放療，如子宮腫瘤中>50%為肉瘤成分，且上皮成分為高級(jí)別病變，可考慮外照射放療；若為ⅠB～Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療，術(shù)后3～6周內(nèi)需開始化療，術(shù)后6周起陰道近距離放療與化療可以交叉進(jìn)行。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否手術(shù)切除。或先單純系統(tǒng)治療，然后根據(jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。

3.4    病理學(xué)評(píng)估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）    （1）子宮：包括子宮切除術(shù)的類型、標(biāo)本的完整性（完整、切開、碎瘤術(shù)后或其他）、腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤(rùn)（浸潤(rùn)深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。（2）其他受累組織/器官（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：前哨淋巴結(jié)需進(jìn)行超分期以檢測(cè)較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞分期為N0（i ），雖不會(huì)提高分期，但影響輔助治療決策；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動(dòng)脈旁）；孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢完成前哨淋巴結(jié)組織標(biāo)本的肉眼評(píng)價(jià)，以保證標(biāo)本中包含淋巴結(jié)組織。（5）對(duì)Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標(biāo)本進(jìn)行雌激素受體檢測(cè)。（6）推薦對(duì)晚期或復(fù)發(fā)漿液性內(nèi)膜癌患者進(jìn)行HER2的免疫組織化學(xué)檢測(cè)（HER2的熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)方法也等同于免疫組織化學(xué)檢測(cè)）。（7）無(wú)論組織學(xué)分型結(jié)果如何，可考慮在TP53畸變型內(nèi)膜癌患者中進(jìn)行HER2免疫組織化學(xué)檢測(cè)。（8）由于診斷的可重復(fù)性存在爭(zhēng)議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級(jí)別腫瘤中進(jìn)行腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)以判斷組織學(xué)類型這一方法尚未成熟。

3.5    分子分型分析及推薦流程    根據(jù)臨床預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子亞型，包括POLE突變型、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H）、低拷貝型及高拷貝型?？煽紤]在子宮腫瘤初始評(píng)估時(shí)采用經(jīng)過驗(yàn)證的和（或）經(jīng)FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法進(jìn)行全面的基因組分型。額外進(jìn)行POLE突變、錯(cuò)配修復(fù)/微衛(wèi)星穩(wěn)定及p53異常表達(dá)的檢測(cè)有助于完善對(duì)子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學(xué)檢查評(píng)估。推薦對(duì)子宮內(nèi)膜癌廣泛進(jìn)行MMR蛋白/MSI檢測(cè)。應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估啟動(dòng)子甲基化對(duì)MLH1丟失的影響，以評(píng)估表觀遺傳過程。建議進(jìn)行遺傳咨詢、分子分析和所有其他MMR異常檢測(cè)。對(duì)于MMR完整/MSI穩(wěn)定或尚未進(jìn)行基因篩查，但有明顯子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和檢測(cè)。對(duì)于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測(cè)?？煽紤]采用經(jīng)驗(yàn)證的和（或）FDA批準(zhǔn)的分析方法檢測(cè)TMB。推薦分子分型檢測(cè)流程如圖1所示。

3.6    影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則    除非有禁忌證，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，但胸部CT不要求增強(qiáng)。需重視MRI評(píng)估局部病灶。PET-CT可了解全身轉(zhuǎn)移情況。

3.6.1    初始評(píng)估    （1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃?？尚信枨籑RI檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（子宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評(píng)估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。如術(shù)前子宮大小無(wú)法摸清，可行盆腔超聲檢查。對(duì)于高級(jí)別腫瘤，首選胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤(rùn)及了解病變的局部擴(kuò)散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。

3.6.2    隨訪和監(jiān)測(cè)    （1）非保留生育功能：需根據(jù)患者癥狀、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況選擇影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：對(duì)于藥物治療無(wú)效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6～9個(gè)月，尤其仍考慮保留生育功能者，首選復(fù)查盆腔MRI?；颊叱霈F(xiàn)癥狀及臨床懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)選擇其他影像學(xué)檢查。

3.6.3    可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移    （1）根據(jù)患者臨床癥狀或體格檢查結(jié)果，選擇腹部/盆腔和（或）胸部CT檢查。（2）如病情需要，部分患者可考慮全身PET-CT檢查和（或）腹部/盆腔MRI檢查。

3.7    子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則    （1）評(píng)估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無(wú)病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（2）雖然不是分期指標(biāo)，仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨(dú)報(bào)告。（3）全子宮 雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，需完整取出子宮，避免用碎宮器和分塊取出子宮。在不影響治療效果的前提下，首選微創(chuàng)手術(shù)。（5）淋巴結(jié)評(píng)估包括盆腔±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，即使病變局限于子宮，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（6）盆腔淋巴結(jié)包括髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總淋巴結(jié)。（7）深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并達(dá)腸系膜下動(dòng)脈和腎血管水平。（8）首選前哨淋巴結(jié)活檢。（9）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（10）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（11）漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活檢。（12）Ⅱ期患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是全子宮 雙附件切除術(shù)，根治性子宮切除術(shù)僅用于需要達(dá)到陰性手術(shù)切緣時(shí)。

3.8    前哨淋巴結(jié)活檢原則    （1）對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查均未見子宮外轉(zhuǎn)移病灶的病變局限于子宮的患者，可考慮行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)進(jìn)行手術(shù)分期。（2）子宮頸注射染料法已被證實(shí)是一種識(shí)別高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)效果確切的方法。（3）子宮體部位引流淋巴管?？邕^隱藏的臍動(dòng)脈，盆腔前哨淋巴結(jié)最常見于髂外淋巴結(jié)中部、髂內(nèi)淋巴結(jié)腹側(cè)或閉孔區(qū)的上部。前哨淋巴結(jié)另一個(gè)少見的部位常見于淋巴管未跨過隱藏的臍動(dòng)脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側(cè)走行時(shí)，這種情況下，前哨淋巴結(jié)常見于髂總淋巴結(jié)骶前區(qū)。（4）最常用于子宮頸注射的放射性標(biāo)記膠體是99m锝（99mTc）；多種染料也可用于注射（1%異硫藍(lán)、1%亞甲藍(lán)及專利藍(lán)）。近期，吲哚菁綠（ICG）作為一種需要近紅外線攝像定位的有效成像染料，提供了很高的前哨淋巴結(jié)檢出率，目前被普遍應(yīng)用于臨床。（5）前哨淋巴結(jié)分期術(shù)另一個(gè)潛在臨床價(jià)值在于前哨淋巴結(jié)中少量腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只能通過強(qiáng)化的病理超分期技術(shù)檢出。（6）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功實(shí)行的關(guān)鍵在于嚴(yán)格按照前哨淋巴結(jié)檢測(cè)流程，這要求在單側(cè)前哨淋巴結(jié)無(wú)法檢出的病例中進(jìn)行該側(cè)的淋巴結(jié)系統(tǒng)切除，且無(wú)論前哨淋巴結(jié)檢出狀況如何，都需切除任何可疑或明顯增大的淋巴結(jié)。對(duì)于前哨淋巴結(jié)檢出失敗的病例，術(shù)中對(duì)原發(fā)腫瘤標(biāo)本的病理評(píng)估結(jié)果可有助于判斷是否需要再行淋巴結(jié)切除術(shù)及指導(dǎo)治療。（7）除了部分必須切除增大的子宮后才能使染料進(jìn)入髂靜脈及淋巴結(jié)的患者外，其余患者均需在子宮切除術(shù)前識(shí)別前哨淋巴結(jié)。

3.9    子宮內(nèi)膜癌的系統(tǒng)治療    系統(tǒng)治療包括化療、激素和免疫靶向治療，強(qiáng)烈鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

4  子宮肉瘤

4.1    初始治療    治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤2 種情況。

4.1.1    經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤    治療前先病理會(huì)診，行影像學(xué)檢查，對(duì)子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及腺肉瘤患者標(biāo)本行ER/PR檢測(cè)。若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留子宮頸，考慮再次手術(shù)切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤或ER陽(yáng)性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級(jí)確定相應(yīng)的輔助治療。

4.1.2    經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤    盡管子宮肉瘤活檢的敏感性低于子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前影像和活檢仍有助于診斷。若懷疑惡性間葉細(xì)胞腫瘤，應(yīng)避免術(shù)中碎瘤。治療前病理會(huì)診，影像學(xué)檢查，對(duì)子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及腺肉瘤患者標(biāo)本行ER/PR檢測(cè)。（1）病變局限于子宮者，行全子宮±雙附件切除術(shù)及根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出子宮的病灶行個(gè)體化切除。附件是否切除根據(jù)年齡確定，ER/PR陽(yáng)性者需切除附件。需完整切除子宮，避免碎宮。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級(jí)確定相應(yīng)的輔助治療。（2）已知或可疑子宮外病變，可根據(jù)患者癥狀、病變范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除行全子宮±雙附件 轉(zhuǎn)移病變切除；不能手術(shù)切除者，根據(jù)腫瘤類型及分級(jí)確定相應(yīng)的治療。（3）不適合手術(shù)治療者，行系統(tǒng)治療和（或）姑息性外照射放療±陰道近距離放療。

4.2    術(shù)后補(bǔ)充治療

4.2.1    低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Low-grade ESS）及肉瘤成分沒有過度生長(zhǎng)的腺肉瘤    Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ、ⅣA及ⅣB期行雙附件切除±抗雌激素治療±外照射放療（對(duì)于Ⅱ～ⅣA期，外照射放療為2B級(jí)證據(jù)；對(duì)于ⅣB期，放療為姑息性）。

4.2.2    肉瘤成分過度生長(zhǎng)的腺肉瘤    Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ、ⅣA及ⅣB期行雙附件切除，考慮系統(tǒng)治療±外照射放療（對(duì)于Ⅱ～ⅣA期，外照射放療為2B級(jí)證據(jù)；對(duì)于ⅣB期，放療為姑息性）。

4.2.3    高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high-grade ESS）、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS）    Ⅰ期可觀察；Ⅱ和Ⅲ期如手術(shù)完整切除且切緣陰性，可考慮觀察，也可系統(tǒng)治療和（或）考慮外照射放療；ⅣA期行系統(tǒng)治療和（或）外照射放療；ⅣB期行系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療。

4.3    術(shù)后隨訪    初始治療后前2～3年每3～4個(gè)月隨訪1次，以后每6～12個(gè)月隨訪1次。隨訪項(xiàng)目見3.2.5。

4.4    復(fù)發(fā)的治療

4.4.1    經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)    既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù)）及考慮術(shù)前外照射放療±系統(tǒng)治療。有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療。既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù)）±系統(tǒng)治療。（2）系統(tǒng)治療。（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。術(shù)前放療者術(shù)后不能再次放療，低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤系統(tǒng)治療首選抗雌激素治療。

4.4.2    孤立轉(zhuǎn)移灶    （1）轉(zhuǎn)移灶可切除者行手術(shù)切除或其他局部消融治療，術(shù)后考慮系統(tǒng)治療?；蛐g(shù)后考慮外照射放療，完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者術(shù)后可選擇觀察。（2）轉(zhuǎn)移灶不可切除者行系統(tǒng)治療（治療后緩解可考慮手術(shù)）和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。

4.4.3    播散性轉(zhuǎn)移    系統(tǒng)治療±姑息性外照射放療或支持治療。

4.5    系統(tǒng)治療    強(qiáng)烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試驗(yàn)。系統(tǒng)治療包括化療、以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療和抗雌激素的激素治療。

4.6    影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則    詳見本刊2021年第37 卷第1期《2021 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）解讀》文章或參閱NCCN原文。

4.7    病理學(xué)評(píng)估原則及分子分型檢測(cè)

4.7.1    病理學(xué)評(píng)估原則    強(qiáng)烈推薦進(jìn)行婦科病理專家會(huì)診。病理學(xué)評(píng)估內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：（1）子宮：子宮切除術(shù)類型、標(biāo)本完整性（完整、切開、碎瘤術(shù)后及其他）、腫瘤大小、肌層浸潤(rùn)（僅針對(duì)腺肉瘤）、組織學(xué)類型、組織分化程度（僅針對(duì)腺肉瘤）及淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。（2）其他組織/器官受累（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他部位）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：淋巴結(jié)受累水平（如盆腔、髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。

4.7.2    分子分型檢測(cè)    分子分型檢測(cè)可為許多間葉來(lái)源惡性腫瘤的準(zhǔn)確病理分型提供信息，采用一種經(jīng)過驗(yàn)證的和（或）經(jīng)FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)手段進(jìn)行全面的腫瘤基因組分型可預(yù)測(cè)罕見腫瘤的靶向治療可能性，且檢測(cè)內(nèi)容應(yīng)至少包含NTRK、MSI和TMB。指南列出了各種子宮肉瘤的詳細(xì)分子分型及臨床病理特點(diǎn)，詳見本刊2021年第37卷第1期《2021 NCCN 子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）解讀》文章或參閱NCCN原文。

5  婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則

5.1    生理影響    婦科惡性腫瘤經(jīng)典治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療，這些治療可導(dǎo)致急性、短期和長(zhǎng)期毒性反應(yīng)。手術(shù)治療范圍可以很廣，從而導(dǎo)致粘連形成，后者可引起疼痛及小腸梗阻，還有泌尿系及胃腸道并發(fā)癥（如失禁或腹瀉）、盆底功能障礙（表現(xiàn)為一些對(duì)泌尿系、腸道及性生活的影響）及淋巴水腫。盡管常用化療方案可導(dǎo)致神經(jīng)毒性、心臟毒性、繼發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤及認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著，但具體化療藥物的副反應(yīng)各不相同。長(zhǎng)期雌激素缺乏可導(dǎo)致如潮熱、陰道干澀及骨質(zhì)丟失的癥狀。放療可導(dǎo)致長(zhǎng)期并發(fā)癥（如纖維化、外陰陰道萎縮），且可能使患者易發(fā)生皮下組織和（或）靠近照射野的底層器官的繼發(fā)癌癥。免疫治療的應(yīng)用正在興起，且到目前為止，這些治療方案的長(zhǎng)期影響尚未明確。

5.2    心理影響    癌癥后心理影響可能是心理上（如抑郁、焦慮、對(duì)復(fù)發(fā)及身體形象改變的恐懼）、經(jīng)濟(jì)上（如重返工作崗位、保險(xiǎn)問題）和人際上（如人際關(guān)系、性及親密度）的影響。

5.3    臨床方法    所有婦科惡性腫瘤幸存者需定期接受針對(duì)慢性疾病的普通醫(yī)療護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素、推薦的疫苗接種及鼓勵(lì)選擇健康的生活方式。為了評(píng)估婦科惡性腫瘤的遲發(fā)性和長(zhǎng)期影響，臨床醫(yī)師應(yīng)全面記錄患者的病史，進(jìn)行徹底的體格檢查，及必要的影像學(xué)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者，無(wú)論是否處于性活躍期，都應(yīng)該詢問是否存在包括外陰陰道干澀的生殖泌尿系癥狀。推薦患者于相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜揖驮\咨詢（如理療、盆底治療、性治療、心理治療）。由于絕大多數(shù)婦科惡性腫瘤的治療都會(huì)導(dǎo)致性功能障礙、早絕經(jīng)及不孕，我們需特別關(guān)注因此造成的醫(yī)療和社會(huì)心理影響。推薦放療后使用陰道擴(kuò)張器和潤(rùn)滑劑。與參與幸存者護(hù)理的所有臨床醫(yī)生(包括初級(jí)護(hù)理臨床醫(yī)生)進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)至關(guān)重要。建議為癌癥幸存者提供治療總結(jié)和隨訪建議。對(duì)于絕經(jīng)前患者，需考慮使用激素替代治療。

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