革蘭陰性桿菌腦膜炎的治療

革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性腦膜炎的重要原因。

主要的危險(xiǎn)因素，包括：在過去1月內(nèi)進(jìn)行了神經(jīng)外科手術(shù)、或發(fā)生頭部創(chuàng)傷、體內(nèi)存在神經(jīng)外科裝置、以及腦脊液漏。

在歐洲部分地區(qū)的神經(jīng)外科革蘭陰性桿菌腦膜炎中，鮑曼不動桿菌是目前最常見的致病菌，其次是肺炎克雷伯桿菌。

在成人和兒童患者中，革蘭陰性桿菌腦膜炎通常致命，據(jù)報(bào)道死亡率為40～80%，存活患者常有并發(fā)癥。

治療的一般原則

盡管給予了最好的治療、且看似有臨床療效，但在治療開始后，腦脊液培養(yǎng)可能仍陽性持續(xù)長達(dá)13日。

殺滅腦脊液中病原體，所需的平均治療時(shí)間，成人為2～4日。

抗生素治療 

靜脈給予抗生素治療，是革蘭陰性桿菌腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)治療。

使用氨基糖苷類抗生素、黏菌素或多粘菌素B，實(shí)施鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射，有時(shí)會與靜脈治療同時(shí)使用。

治療療程

推薦進(jìn)行至少21日的治療，因?yàn)榻邮芨摊煶痰幕颊咧袕?fù)發(fā)率高。

因?yàn)闅绯扇?/span>腦脊液細(xì)菌所需的平均療程為2～4日，建議應(yīng)在治療4～5日后再次進(jìn)行腦脊液取樣。經(jīng)恰當(dāng)抗生素治療后重復(fù)腦脊液培養(yǎng)仍呈陽性的患者，應(yīng)在最近一次培養(yǎng)陽性后繼續(xù)治療10～14日。

抗生素的選擇

頭孢他啶可有效治療銅綠假單胞菌所致的腦膜炎(無論是否聯(lián)合全身性氨基糖苷類治療，治愈率70%-75%)。

有作者推薦，對革蘭陰性菌腦膜炎患者的初始治療，應(yīng)包括一種氨基糖苷類抗生素，聯(lián)合一種第三代頭孢菌素類藥物。

對成人和兒童的臨床研究均已表明，氨曲南對粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌和摩氏摩根菌等引起的腦膜炎病例有效。

在碳青霉烯類中，一般優(yōu)選美羅培南。

亞胺培南也能很好地穿透進(jìn)入腦脊液，然而，由于亞胺培南可能造成癲癇發(fā)作，故其應(yīng)用受限。

使用厄他培南治療CNS疾病時(shí)，也有癲癇發(fā)作的報(bào)道。

復(fù)方磺胺甲噁唑

復(fù)方磺胺甲噁唑，可以很好地穿透入腦脊液，且對多種引起腦膜炎的革蘭陰性微生物具有體外殺菌活性。

這是是一種有價(jià)值的治療選擇，尤其是對于諸如沙門菌、醋酸鈣不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、或腦膜炎膿毒性黃桿菌等通常對第三代頭孢菌素類耐藥的革蘭陰性桿菌所致的腦膜炎病例。

雖然最常應(yīng)用慶大霉素，但如果妥布霉素、或阿米卡星在體外試驗(yàn)中具有比慶大霉素明顯更強(qiáng)的效力，也可用這些藥物替代。

同時(shí)鞘內(nèi)和靜脈給予氨基糖苷類抗生素，可用于治療對頭孢菌素類耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎。

莫西沙星

目前關(guān)于莫西沙星在治療革蘭陰性桿菌腦膜炎中療效的可用數(shù)據(jù)有限?；诮Y(jié)核性腦膜炎患者的數(shù)據(jù)，莫西沙星在腦脊液中的濃度可達(dá)血清濃度的80%。鑒于莫西沙星應(yīng)用相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)較少，認(rèn)為莫西沙星應(yīng)僅用于多重耐藥菌株感染的治療，且僅由熟悉其藥代動力學(xué)、給藥和體外活性的醫(yī)生來使用。

替加環(huán)素

可有效治療以下微生物感染：大多數(shù)腸桿菌科(包括產(chǎn)ESBL的菌種)、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC)微生物、產(chǎn)絲氨酸碳青霉烯酶微生物以及產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶微生物。

然而，替加環(huán)素對革蘭陰性桿菌腦膜炎的作用有限。

鞘內(nèi)治療和腦室內(nèi)治療

氨基糖苷類、黏菌素和多粘菌素B，是僅有的可用于鞘內(nèi)、或腦室內(nèi)給藥治療革蘭陰性桿菌腦膜炎的藥物。幾乎沒有發(fā)表證據(jù)來幫助指導(dǎo)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥的選擇。

通過腦室引流管注入抗生素治療時(shí)，應(yīng)將引流管夾閉15～60分鐘以使藥物在整個(gè)腦脊液中均衡分布。

70%以上的革蘭陰性桿菌腦膜炎伴有腦室炎，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行腦室內(nèi)和靜脈用抗生素治療。 

慶大霉素 

起始劑量應(yīng)為每18～24小時(shí)1～5mg，并聯(lián)合胃腸外慶大霉素。文獻(xiàn)報(bào)道了腦室內(nèi)給予阿米卡星5～50mg/天。

多粘菌素E

指南推薦鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥日劑量為10mg多粘菌素E。

黏菌素鞘內(nèi)治療，似乎沒有靜脈給藥時(shí)的腎毒性。

治療推薦

針對性治療

當(dāng)已知培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，應(yīng)用以下治療：

頭孢噻肟(一次2g IV，每4-6小時(shí)1次)，或者頭孢曲松(一次2g IV，每12小時(shí)1次)，最適用于腸桿菌科。

如果已知微生物產(chǎn)誘導(dǎo)型β-內(nèi)酰胺酶，則使用美羅培南(一次2g IV，每8小時(shí)1次)、或者復(fù)方磺胺甲噁唑，或者兩者聯(lián)用。

單一的活性抗假單胞菌藥物，可用于銅綠假單胞菌所致腦膜炎，優(yōu)選頭孢他啶(一次2g IV，每8小時(shí)1次)、或頭孢吡肟(一次2g IV，每8小時(shí)1次)，前提是分離株試驗(yàn)顯示對這些藥物敏感。沒有必要加用氨基糖苷類。

對于耐碳青霉烯類的微生物，可采用美羅培南+黏菌素、或美羅培南+替加環(huán)素。

一句話總結(jié)本文：

革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性腦膜炎的重要原因；主要的危險(xiǎn)因素，包括在過去1月內(nèi)進(jìn)行了神經(jīng)外科手術(shù)、體內(nèi)存在神經(jīng)外科裝置；最常用的抗生素包括：頭孢他啶、美羅培南、復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素；以及可用于鞘內(nèi)或腦室使用的氨基糖苷類、黏菌素和多粘菌素B。