自從美國醫(yī)學(xué)研究院( Institute of Medicine,lOM)發(fā)表“人非圣賢孰能無過”報(bào)告( To Err is Human)以來的近20年里,在患者醫(yī)療安全方面幾乎沒有什么驚人的進(jìn)展。為什么會(huì)這樣?本文將介紹事故發(fā)生的成熟模式,展示其在醫(yī)療事故內(nèi)外的應(yīng)用,并探討醫(yī)療安全的抵消因素還將回顧醫(yī)療安全的抵消因素:醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)中阻礙患者安全進(jìn)步的因素。

第一線( the sharp end):在人為因素和事故調(diào)查中,“第一線”是一個(gè)組織實(shí)際工作發(fā)生的地方。

人為失誤( human error):該概念是指第一線工作人員的錯(cuò)誤決策是事故和失敗的主要原因或重要原因。在to Err is human報(bào)告發(fā)表時(shí),人們已質(zhì)疑人為失誤是事故的主要原因,但是它仍然是醫(yī)療失敗最常被引出的解釋( Reason1990)這些工作人員在安全生產(chǎn)方面發(fā)揮的關(guān)鍵作用,直到最近才在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到認(rèn)可( Hollnagel2014)。

潛在故障模型( latent failure model)( Swiss cheese,瑞士奶酪模型復(fù)雜領(lǐng)域的事故有多種原因。在任何設(shè)計(jì)良好(甚至是設(shè)計(jì)糟糕)的系統(tǒng)中,多重故障都是造成災(zāi)難發(fā)生的必要環(huán)境。這些錯(cuò)誤不一定在時(shí)間和空間上接近所產(chǎn)生問題的事件,并且在大多數(shù)情況下也不是這樣。

事后偏倚( hindsight bias)事后偏倚是指導(dǎo)致事故發(fā)生的一系列事件在事后看來是非常明顯的,而涉及的具體當(dāng)事人通常完全不知道。事后偏倚使得人們?nèi)菀着卸檫@些具體當(dāng)事人的表現(xiàn)為不能勝任、疏忽、分心或漠視。事后偏倚仍然是醫(yī)療事故與故障分析中的一個(gè)重要問題(Card, Cook 2010, Caplan, FischofDo）

根本原因( root cause):這在醫(yī)療衛(wèi)生及其事故分析中持續(xù)存在的理念。這一概念起源于制造業(yè);在制造業(yè)中,人們通常認(rèn)為事故或故障有一個(gè)“根本原因”,而分析的目的是為了確定和改進(jìn)該原因。在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分析事故的人聲稱事故是系統(tǒng)故障的產(chǎn)物,但仍然常常被單一原因的吸引力所誘導(dǎo)。

未遂事件( near mIss):未遂事件指包含事故的所有要素,但是最終沒有導(dǎo)致不利后果。一般認(rèn)為未遂事件有助于認(rèn)識(shí)系統(tǒng)內(nèi)事故是如何發(fā)生的,并有助于識(shí)別可改進(jìn)的持續(xù)性潛在故障,從而降低發(fā)生不利后果的風(fēng)險(xiǎn)。

受到IOM報(bào)告啟發(fā)而采取的患者安全措施包括:事故報(bào)告、電子病歷( electronic medical record,EMR)電子醫(yī)囑( computer order entry,CPOE)、條形碼藥物管理( bar code medication administration,BCMA)以及模擬培訓(xùn)。曾認(rèn)為這些措施可以極大地提高患者安全性并減少傷害,但是這些措施無一產(chǎn)生預(yù)期的顯著效應(yīng)。

事故報(bào)告:事故報(bào)告背后的假設(shè)是,一線具體當(dāng)事者會(huì)報(bào)告事件和未遞事件,這將促使收到這些報(bào)告后的人員進(jìn)行調(diào)查,出于法律考慮,許多事故報(bào)告系統(tǒng)無法接收到事件報(bào)告。因此,這些系統(tǒng)僅限于接受未遂事件的報(bào)告。大多數(shù)醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)都是仿照航空安全報(bào)告系統(tǒng)( Aviation Safety Reporting System,ASRS),該系統(tǒng)是一種未遂事件分析系統(tǒng)(Bing1998),令人遺憾的是,絕大多數(shù)事故報(bào)告系統(tǒng)簡單地收集報(bào)告,而幾乎很少甚至沒有資源來分析報(bào)告或向從業(yè)人員傳授得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

目前為止,麻醉質(zhì)量研究所( Anesthesia Quality Institute)的麻醉事故報(bào)告系統(tǒng)( Anesthesia Incident Reporting System)是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中最好的事故報(bào)告系統(tǒng)。

EMR/CPOE:人們曾信心滿滿地認(rèn)為EMR和CPOE將極大地提高患者的安全性。但事實(shí)上大多數(shù)從業(yè)者的直接經(jīng)驗(yàn)表明,情況并非如此。目前文獻(xiàn)已經(jīng)充分地描述了第一代CPOE藥物“警報(bào)”頻率高及其臨床價(jià)值低得令人難以置信。( Kaneagill,Winters)

BCMA:BCMA旨在確?；颊呒皶r(shí)獲得正確的藥物。在許多或大多數(shù)情況下,它可確保及時(shí)掃描正確的條形碼。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧并沒有記錄一個(gè)令人信服的案例來說明BCMA顯著提高了安全性(Shah2016)。

模擬培訓(xùn):模擬培訓(xùn)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提供了機(jī)會(huì),讓從業(yè)人員進(jìn)人安全、高保真的學(xué)習(xí)環(huán)境,并在各種壓力和危險(xiǎn)情況下練習(xí)醫(yī)療處置。在大多數(shù)情況下,從業(yè)人員

并不作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn),也不進(jìn)行團(tuán)隊(duì)部署。這限制了模擬體驗(yàn)的好處。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成本壓力下,團(tuán)隊(duì)線下在模擬器上進(jìn)行培調(diào)非常昂貴,難以實(shí)施。

生產(chǎn)壓力:在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,無處不在的壓力是利用少的資源和時(shí)間來產(chǎn)生更好的結(jié)果。安全方面取得的進(jìn)展,如果有的話,很可能已被生產(chǎn)壓力所抵消。

風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)穩(wěn)態(tài):這是經(jīng)濟(jì)學(xué)家首先描述的現(xiàn)象,但安全研究人員也觀察到了該現(xiàn)象。其理念是,操作人員有個(gè)可接受的安全水平,這種水平使他們感到舒適,并會(huì)持續(xù)關(guān)注到它。如果操作變得越來越危險(xiǎn),操作人員將尋求使其更安全的方法。如果操作變得更安全,操作人員或系統(tǒng)通常會(huì)增加產(chǎn)量或擴(kuò)大操作范圍,從而抵消了改進(jìn)的安全邊際( Peltzman)。

政策幻想:政策幻想在醫(yī)學(xué)界大行其道。當(dāng)完成了醫(yī)療事故/失誤的分析后,其結(jié)果往往是新的或更新的政策和程序。這種幻想是,從業(yè)者在不確定性情況下工作或面對需求/優(yōu)先級沖突的情況下,會(huì)從政策手冊中尋求如何進(jìn)行的指導(dǎo)。( Hollnagel2014,2015）

誤差周期:政策幻想的后果之一是對事故的反應(yīng)效果很小或完全無效。慶幸的是,由于事故罕見,因此這種失誤幾乎沒有實(shí)際后果。可悲的是,詳細(xì)指導(dǎo)手冊的存在增加了一線從業(yè)人員的行為被判為異常且為隨后失敗原因的機(jī)會(huì)。

質(zhì)量/安全混淆:事故是真正罕見的事件,其發(fā)生率頻度只能估計(jì),不能精確計(jì)算。不利后果按照可測量頻度發(fā)生,簡單說就是不利后果。這種不良后果雖然不受歡迎,但是更接近于一種可以控制的經(jīng)營成本,而不是一種事故,且應(yīng)該按此處理。中心血管血源性感染、褥瘡和傷口感染都是不利后果,但是無一是事故。這些能夠且應(yīng)該通過使用常規(guī)的質(zhì)量技術(shù)與方法進(jìn)行管理。

事故利用: Rahm Emmanuel說過“永遠(yuǎn)不要讓好的危機(jī)付之東流”。重大事故是機(jī)構(gòu)以外的人員推進(jìn)其議程的機(jī)會(huì)。

遺忘:學(xué)習(xí)安全知識(shí),就像臨床醫(yī)學(xué)一樣,很大程度上是由經(jīng)驗(yàn)所驅(qū)動(dòng)。如果沒有發(fā)生事故,組織機(jī)構(gòu)通常幾乎不會(huì)去了解事故和安全。因?yàn)槭鹿试诒举|(zhì)上罕見,所以組織機(jī)構(gòu)容易忘記從事故中學(xué)到的東西。

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