全血輸注（WBT）開始于1667年，作為一種精神疾病的治療方法，但預期效果不佳，由于其科學技術和防腐方面的缺陷，最初輸血的治療效果和廣泛使用受到限制。英國產科醫(yī)生詹姆斯·布倫德爾于1825年首次采用同種異體輸血，然而直到20世紀初，隨著輸血設備改進、消毒措施和血型鑒定方法的出現，WBT才變得安全有效。第一次世界大戰(zhàn)中檸檬酸鹽的應用，得以將獻血者血液分離出來，貯存到血庫，然后再輸注到受血者體內。二戰(zhàn)期間，Elliott和Strumia率先將全血輸注轉變?yōu)槌煞菅斪ⅲ˙CT），生產干血漿作為“創(chuàng)傷性休克”的復蘇產品。

20世紀70年代，傳染病、血液分離技術和經濟發(fā)展進一步推動了輸血治療從WBT向BCT的轉變，此后高容量晶體和BCT復蘇一直是治療休克的主流方案，根據損傷控制復蘇的理念，為了避免休克復蘇產生醫(yī)源性損傷，21世紀初失血性休克的現代輸血策略“全血輸注”的概念時隔多年又再次回到人們的視野中?，F代研究已將WBT的作用擴展到創(chuàng)傷急性凝血病和血管內皮細胞受損的治療中。許多美國創(chuàng)傷中心現在正在將WBT與BCT并用，作為失血性休克患者的一線治療。展望未來，WBT很可能再次成為失血性休克患者首選的液體復蘇療法。（2021由美國外科醫(yī)生學會出版）。

全血輸注（WBT）是在放血療法（即靜脈切開術）的時代引入的，早期醫(yī)生認為大多數病理生理學與“體液失衡”有關，因此對WBT的科學基礎了解有限，輸血的后續(xù)原理和成功應用源于多個世紀戰(zhàn)爭、實驗室及大量的臨床實踐，從實驗到治療跨越門檻需要幾代人的努力來確立輸血的三大核心原則：血型、防腐和保存（即供血者和受血者血液在空間和時間上的分離）。正是通過這些歷史記錄，輸血的故事及其在失血性休克復蘇中的作用開始了。

目前，每年創(chuàng)傷相關死亡的患者中，由于失血性休克致死的約占50%。在醫(yī)學不發(fā)達的年代（前現代）輸血的原理尚不清楚，其風險尚不明確，效益也不清楚。17世紀的英國內科醫(yī)生理查德·洛爾（Richard Lower）是最早將輸血視為潛在治療出血的方法的之一，1666年他成功地將一只狗麻醉后，從其頸動脈取血，然后輸注至另一只狗頸靜脈，這使他成為第一個證明輸血可行性的人。幾年后，法國路易十四的內科醫(yī)生讓·巴蒂斯特·丹尼斯為一名15歲的男孩進行了一次小容量的羊血輸注，以確定他是否發(fā)燒，雖然男孩在異種輸血中幸存下來，但第二位患者在反復的羊血輸注后失敗了，丹尼斯因謀殺罪受審，盡管最終被宣判無罪，但巴黎醫(yī)學院限制丹尼斯進行任何進一步的輸血，盡管這些大膽的輸血嘗試理論上可行，但值得警惕，會付出慘痛的教訓，當時社會和教會認為該做法是危險的，歷史學家Zimmerman和Howell認為，“鑒于對無菌、免疫學和凝血過程的認知缺失，并且在行政和教會的反對壓力下，停止了輸血治療的嘗試，這是值得慶幸的?！?/p>

WBT禁令持續(xù)了150年，直到1829年英國產科醫(yī)生詹姆斯·布倫代爾應用輸血療法獲得了成功。在倫敦蓋伊醫(yī)院工作的布倫德爾觀察到多名產婦患者因產后出血而死亡，他總結說，作為最后的手段，這些患者應該嘗試輸血，根據他在動物研究中的發(fā)現，布倫德爾通過他自己發(fā)明的一種稱為“重力器”的裝置（重力勢能轉換為動能原理）成功為嚴重產后出血（丈夫對妻子的輸血量為120毫升）患者輸血獲得成功。他在1820年發(fā)表評論說，“通過注射器輸血是一種可行且有用的手術，輸血治療在經歷了忽視、反對和嘲笑之后，被證明是一種可行的治療方法?！弊罱K他報告了10次成功的輸血，并于1829年向《柳葉刀》介紹了他的工作《輸血觀察》。（圖1）

圖1. 詹姆斯·布倫代爾醫(yī)生和重力器

在布倫德爾成功的隊列研究大約30年后，外科醫(yī)生本特利和弗萊爾在沖突背景下進行了WBT，在美國內戰(zhàn)（1861年-1865年）期間報告了兩例成功進行WBT的病例。這兩個案例中輸血都被用作搶救措施，使用少量血液用來治療戰(zhàn)場中截肢后出現膿毒癥的患者。約瑟夫·伍德沃德（Joseph Woodward）是聯邦軍隊的一名助理外科醫(yī)生，由于對亞伯拉罕·林肯和約翰·威爾克斯·布斯進行尸檢而聞名，在此期間，他因提出醫(yī)院護理實踐的標準化流程而出名，伍德沃德對WBT的不可預測性發(fā)表了評論，他表示“抗議目前任何關于輸血的官方建議，因為這可能導致比預期更高的死亡率?！北M管布倫德爾能夠證明WBT的先例，這仍然是一種實驗性干預，結果不可靠。

在本世紀之交，三項重大發(fā)現使輸血技術在出血治療中實現了從實驗到治療跨越式發(fā)展：血型鑒定、防腐和保存技術?？枴ぬm德斯坦納是維也納的病理學家，在維也納大學發(fā)現了ABO血型。1875年，Landsteiner鑒定出種間溶血后，對22名受試者進行了血清混合研究，并描述了A、B和O血型。第2年蘭德施泰納的學生德卡斯泰洛和斯圖利進一步刻畫了當代ABO系統(tǒng)。通過這些努力，蘭德施泰納于1930年獲得諾貝爾獎，并于1940年在紐約洛克菲勒醫(yī)學研究所繼續(xù)與萊文和維納一起研究恒河猴（Rh）抗原。

膿毒癥的研究進展與血液學的進展同步。之前同Landsteiner在維也納總醫(yī)院工作的匈牙利產科醫(yī)生Ignaz Semmelweis指出，在他參加的兩家免費診所中，其中一家的產后膿毒癥（即產褥熱）死亡率增加。一家由尸體解剖的醫(yī)科學生組成的診所，與另一家由助產士組成的診所相比，膿毒癥的發(fā)病率有所增加。這一觀察結果使他在1861年發(fā)表了一篇文章，主張用氯化石灰洗手可以降低產后死亡率。Semmelweis的工作雖然與流行的疾病模型相沖突，但卻是巴斯德提出的現代細菌理論和約瑟夫·李斯特提出的碳酸消毒無菌外科技術發(fā)展的最終基礎。

當時輸血需要外科解剖、暴露供體和受體血管。兩條管道之間的管道從鵝毛管到動靜脈的外科連接，亞歷克西斯·卡雷爾在1908年首次將其描述為主要的端到端吻合。1909年George Crile利用金屬套管改進了該設計的復雜性，通過該套管，靜脈與動脈相連，這些方法在發(fā)揮功能的同時，輸入未知量的全血，使兩名患者都面臨血管損傷的風險，并且在輸血結束時需要結扎動脈和靜脈。當時天然聚合物橡膠化的進步使得制造出耐用、可清潔和可重復使用的管子成為可能，從而避免了血管吻合的需要。由巴斯德、張伯蘭和科赫在19世紀末開發(fā)的加熱高壓滅菌器將進一步革新外科器械滅菌的實踐，將復雜的外科手術過程轉變?yōu)橐环N新的滅菌方法，而清潔高效的經皮穿刺針插入，為無菌輸血奠定基礎。

輸血實踐的另一個障礙是抗凝以及供體和受體在空間和時間上的聯系。1909年蓋伊醫(yī)院的Bouck和Douglass在兔子身上進行了先前的動物研究，結果表明將靜脈采血與檸檬酸鹽（一種弱酸）結合起來，可以儲存和安全地延遲輸血。此后從1914年至1915年，Hustin、Agote、Weil和Lewisohn分別描述了在人類輸血前向全血中添加不同濃度檸檬酸鹽的方法。當時每300毫升血液中含有30毫升2%檸檬酸鹽的Lewisohn技術得到推廣，允許延遲輸血。除了枸櫞酸鹽的抗凝作用外，紅細胞（RBC）的長期儲存還需要能量來源。洛克菲勒研究所的病毒學家佩頓·羅斯在1916年得出結論，在檸檬酸鹽（Rous-Turner溶液）中添加葡萄糖可維持細胞完整性約4周。這種血型、防腐和保存的早期工作為大容量輸血的未來發(fā)展奠定了一個明確的基礎。

第一次世界大戰(zhàn)（1914年-1918年）的爆發(fā)引入了大規(guī)模傷亡創(chuàng)傷護理，隨后又引入了大量輸血。盡管研究實驗室內的實驗可以在健康的人類和動物受試者中演示，但大量危重病戰(zhàn)士為醫(yī)生和科學家提供了擴大救生輸血實踐的新挑戰(zhàn)。

奧斯瓦爾德·羅伯遜是一位出生于倫敦的美國醫(yī)生，曾就讀于哈佛醫(yī)學院，并在佩頓·羅斯的實驗室進行研究。他于1917年加入軍事醫(yī)療服務，并最終駐扎在法國格雷維勒的3號傷員清算站（CCS），這是一個前沿設施。在1918年出版的《保存紅細胞的輸血》一書中，他描述了“在緊急情況下獲取足夠的血液。減少可以提供的輸血數量”的困難。為了克服這一困難，羅伯遜選擇了一個大容量容器（溫徹斯特瓶，容量2000毫升），他向Rous和Turner描述的防腐劑溶液中加入500毫升全血（850毫升，5.4%葡萄糖；350毫升，3.8%檸檬酸鹽）（圖2）。瓶子被儲存在雙壁盒子里，用鋸末絕緣，并用冰包裝。紅細胞壓積沉淀需要4-5天的時間。含有高濃度檸檬酸鹽的上清液血漿將被虹吸出，用明膠（即霍根溶液）或生理鹽水將紅細胞沉淀物體積復原至1 L。通過這項創(chuàng)新，羅伯遜報告了20名患者22次輸血的結果。平均而言，受者接受的量相對較小（500毫升至1升），均來自O型供體。11名患者出院到基地，8名患者最終死于壞疽。他沒有記錄到溶血反應，并報告了4周的儲存限制。由于他的工作，羅伯遜因在1919年戰(zhàn)時戰(zhàn)斗中的出色表現而被授予杰出服役獎章。

圖2. 奧斯瓦爾德·羅伯遜醫(yī)生和溫徹斯特瓶

盡管有這些顯著的創(chuàng)新，但仍需要進一步改進戰(zhàn)時保存做法。在溫徹斯特瓶中，唯一可用的成分是體積重組紅細胞（800-900毫升），它只有經過4-5天的（1-3攝氏度）冷沉淀后才能輸血。為了應對這一挑戰(zhàn)，勞斯觀察到在出血的情況下，“非常迫切地需要”紅細胞輸血替代物。他進一步得出結論，盡管紅細胞輸注是可取的，“但在普通急性出血病例中，沒有必要供應血細胞”。勞斯的理論基礎是一種兔子控制的出血模型，在該模型中動物的血液量在25%至50%之間被抽血。他證明只要用血漿替代，血壓恢復正常，動物就能存活。相比之下，他注意到晶體的生理反應是不可持續(xù)的，他說注射后不久，“它會離開血管進入組織”。雖然這種控制性出血模型不能完全代表戰(zhàn)場的病理生理學，但皇家陸軍醫(yī)療隊的戈登·沃德上尉也對血漿輸血抱有進一步的希望。在1918年《英國醫(yī)學雜志》的一封信函中，沃德指出，紅細胞輸血運輸的挑戰(zhàn)可以通過只輸“檸檬酸血漿”來規(guī)避，因為這是賦予生存條件的全血成分。

在經歷了短暫的內戰(zhàn)后，到1939年，世界再次陷入大規(guī)模沖突，隨著戰(zhàn)爭模式的改變，快速和便攜式輸血變得更加重要。由以前一系列根深蒂固的戰(zhàn)斗演變成了第二次世界大戰(zhàn)（1939-1945）的閃電戰(zhàn)，閃電戰(zhàn)為快速移動的炮兵師和戰(zhàn)略空中轟炸。這一時期的創(chuàng)新來自海軍實驗室技術員約翰·埃利奧特這個不可思議的人物。他在沒有正式的醫(yī)學培訓的情況下，于1936年對Robertson的Winchester瓶進行了改裝，制成了一個更小的含有檸檬酸鹽的真空球管，稱為“TransfusoVac”（圖3）。與巴克斯特實驗室建立關系后，Elliot的TransfusoVac取代了國內醫(yī)院的開放式容器血瓶，成為戰(zhàn)場上血液采集、成分分離和血漿輸血的有效機制。

圖3. 約翰·埃利奧特醫(yī)生和TransfusoVac

1937年，美國紅十字會在威廉·德克林（William DeKleine）的醫(yī)學指導下開始了第一個輸血計劃。經過一段時間的通信后，德克萊恩前往北卡羅來納州索爾茲伯里，參觀埃利奧特在液體血漿輸血技術方面的工作。DeKleine對這項技術的潛力感到興奮，并為Elliott提供了在1940年全美醫(yī)學協(xié)會（AMA）會議上發(fā)言的機會，他在會上會見了上尉（后來的準將）道格拉斯·肯德里克?？系吕锟私邮芰税＠麏W特關于液體血漿輸血的想法，他們合作在馬里蘭州貝塞斯達沃爾特·里德陸軍醫(yī)院成立新的血液研究所并進行研究。1940年7月18日，英國在德國倫敦閃電戰(zhàn)期間向美國紅十字會請求液體血漿（英國等離子計劃），雖然埃利奧特被認為是這項倡議的領導者，但哥倫比亞大學的外科醫(yī)生和血液制品研究員查爾斯·德魯被任命為項目主管。德魯是約翰·斯卡德爾的保護人，他與導師合作在紐約長老會醫(yī)院建立了血庫，并廣泛發(fā)表了關于血液保存的文章。該項計劃極其復雜，從8家醫(yī)院招募了14000名志愿者，配備了非標準的設備、用品和程序。匯集的標本經過集中處理，隨后通過海外航運運送到倫敦。由于物流方面的挑戰(zhàn)，當DeKleine訪問倫敦時，發(fā)現非標準樣本，由于擔心細菌污染的一部分血漿被輸入，該計劃被中止在1941年的海上航行中。該計劃的成功在于德魯隨后86頁的報告，該報告詳細介紹了獻血的處理情況，為美國紅十字會為第二次世界大戰(zhàn)收到的1400萬份獻血鋪平了道路。

從英國等離子計劃中吸取的教訓最終導致軍方和美國紅十字會尋求液體等離子的替代品。在費城布林莫爾醫(yī)院工作的醫(yī)生兼科學家馬克斯·斯特魯米婭（Max Strumia）開發(fā)了一種冷凍液態(tài)血漿并在真空下干燥的工藝。有趣的是，他也出席了1940年的AMA會議，并在當時向肯德里克船長介紹了他的技術。此后，Strumia獲得了軍方和美國紅十字會的資助，用于生產數百單位的血漿供陸軍和海軍測試。他的干血漿輸液箱在肯德里克上尉和勞埃德·紐豪斯指揮官（圖4）的配合下進行了全面評估和開發(fā)，并見證了珍珠港的第一次戰(zhàn)斗（1941年12月7日）。在戰(zhàn)爭期間，8家公司隨后生產了干血漿，產生了600多萬包，它在所有環(huán)境中都是復蘇的支柱，包括1944年6月6日諾曼底登陸日期間醫(yī)務人員的院前使用。

圖4. 標準軍用250ml血漿包裝。（A） 箱子前面；（B） 箱子背面；（C） 打開蒸餾水和血漿罐的頂部，內容物顯示并準備取出；（D） 從罐中取出的內容物。右圖為（E）馬克斯·斯特魯米婭醫(yī)生，（F）道格拉斯·肯德里克上尉，（G）勞埃德·紐豪斯指揮官

干血漿的易用性和普遍性導致了對WBT的重新評估。愛德華·丘吉爾上校是一名心胸外科醫(yī)生，也是北非5THES陸軍的外科顧問，1943年負責評估WBT的必要性和應用價值。他得出結論：1）全血仍然是大多數戰(zhàn)場傷亡人員的首選藥物；2） 全血是唯一能使重傷士兵做好手術準備的藥劑；3） 全血可降低死亡率和傷口感染；4）血漿應被視為一種急救措施，是全血的補充，而不是WBT的替代品。在遭到美國陸軍高級醫(yī)療領導人（包括衛(wèi)生部長）的回絕后，丘吉爾通過非專業(yè)媒體有效地宣傳了他對WBT的立場，通過《紐約時報》宣傳支持軍隊血庫建設。他評論道：“在治療相當大比例的傷員時，需要輸血。在這些情況下，血漿不是一種合適的替代品?！彼男v卓有成效，導致將冷藏裝置運到北非的陸軍醫(yī)療隊流動醫(yī)院儲存全血。

這段歷史見證了輸血科學的早期創(chuàng)新和長期的阻力。丘吉爾在二戰(zhàn)期間的工作將WBT確立為失血性休克復蘇的支柱，這一戰(zhàn)略指導了隨后的朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭。然而，盡管全血是可取的，但它保質時間短，在出現大量傷亡的情況下，全血很快就會耗盡。紅細胞雖然可以儲存，但被證明是一種難以提取的復蘇液。隨后干血漿制備的幾次迭代解決了戰(zhàn)場的后勤問題，但都不能完全替代WBT。重要的是，在此期間，通過新成立的英國和美國紅十字會項目，在國內外發(fā)起了大規(guī)模的平民獻血呼吁。這些倡議導致在1942年至1945年間采集了1300萬品脫的血液，其中大部分轉化為血漿。綜上所述，20世紀初的沖突不僅對輸血科學的進步至關重要，而且建立了現代血庫的早期流程和基礎設施。

戰(zhàn)場復蘇中對血漿輸注的熱情越來越高，這就需要建立大型的血漿貯存庫。然而由于缺乏對傳染病（尤其是肝炎）的篩查，導致觀察到輸血后感染（稱為“輸血后肝炎”）。由于乙型肝炎和丙型肝炎的檢測分別到20世紀60年代和80年代才開始發(fā)展，血漿輸血的傳染性后果在朝鮮戰(zhàn)爭期間阻礙了國內（心臟外科）和國外血液制品的復蘇。最終應用Cohn首創(chuàng)的血液分離技術，污染的血漿儲存有機會以熱處理人血清白蛋白的形式進行搶救，這在復蘇實踐中越來越流行。

在此期間，對感染的關注和各種疾病血液分離的進展（因子缺乏、化療期間分離的細胞減少等）進一步推動了失血性休克從WBT向BCT的轉變，但支持數據很少。此外，還有對全血的血型、處理和儲存存在誤解。具體而言，ABO特異性、O型血有限、全血含過多的白細胞成分以及冷藏可降低血小板功能的觀點加劇了其有限的可用性。相反，對成分輸血療法的熱度對血庫來說是一個福音，1937年第一個平民血庫在庫克縣醫(yī)院被記載，主要依靠Lewisohn和Robertson開發(fā)的儲存技術，為復雜的血液成分分離、加工，并為該技術的開展提供了巨大的經濟激勵。綜上所述，從20世紀60年代到80年代，醫(yī)學界不再常規(guī)使用WBT作為失血性休克的主要復蘇劑，轉而使用BCT。

20世紀60年代和70年代，帕克蘭醫(yī)院有影響力的外科醫(yī)生和研究人員詹姆斯·卡里科和湯姆·希雷斯寫了大量關于使用晶體溶液作為輔助物替代失血性休克中的細胞外液的文章。這是基于放射性標記硫離子的控制性出血動物實驗，被認為反映了細胞外液（ECF）體積的急性變化。他們觀察到，長時間（>2小時）失血性休克伴隨著ECF的分布性喪失，其程度大于單純出血的解釋。他們得出的結論是，如果輸注靜脈切開的全血和平衡的晶體，那么在任何實驗時間點，功能性或總ECF都不會減少。在失血性休克的臨床實踐中，他們建議在WBT的基礎上使用平衡鹽溶液（乳酸林格氏液）進行復蘇，以恢復ECF和持久維持血壓。

這些以實驗室控制性出血為基礎的生理模型，在很少調查的情況下被轉化為人類休克復蘇的非控制性出血。正如Sondeen及其同事稍后所描述的，當壓力或容量損失相匹配時，未控制出血和控制出血之間存在基本的生理差異，得出結論，在臨床應用可靠策略之前，必須徹底了解這些影響。盡管如此，Carrico和Shires提出的概念的演變導致了在20世紀80年代提倡的“超正常復蘇”模式被濫用，在此期間，創(chuàng)傷和外科患者接受了大量晶體輸注和BCT。在1967年，Shires認識到他們的研究被誤傳為支持容量過負荷，他評論道，“我們認為對這些數據的任何遐想的解釋，不能證明在出血早期使用過量的平衡鹽溶液是合理的。治療的目的是恢復正常生理狀態(tài)。這絕不可能通過過度治療來實現。”

盡管他們做出了努力，但在Carrico和Shires的實驗之后的30年（1970年-2000年）中，大量晶體和BCT輸血的數量激增。越南戰(zhàn)爭中的軍事經驗描述了這些復蘇策略的肺部并發(fā)癥（“休克肺”綜合征或“峴港肺”）。失血性休克和非胸外傷患者在住院期間出現進行性肺失代償。Proctor和他來自美國海軍基地峴港醫(yī)院的同事，觀察到，在入院后的前24小時內，嚴重受傷的戰(zhàn)士的晶體、全血、紅細胞和血漿的體積平均超過17升，導致他們假設：“液體潴留是一個可能的病因因素。”這些臨床發(fā)現，后來被稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其他與水腫相關的終末器官衰竭模式包括心肌功能障礙/心律失常、腸梗阻、腹部和骨筋膜室綜合征以及凝血障礙。目前已知，失血性休克中大容量晶體復蘇和液體過負荷會增加炎癥并致臨床惡化結果。大規(guī)模復蘇后的不良反應仍然是現在的一個挑戰(zhàn)，目前的實踐指南是圍繞平衡復蘇策略的制定而設計的。

在大容量復蘇后的幾年里，理念有所改變。1994年，美國陸軍急診醫(yī)師威廉·比克爾發(fā)表了關于穿透性創(chuàng)傷低壓復蘇的首批試驗之一。Cannon和Beecher最初分別在第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)中發(fā)表的一項觀察結果是，在沒有明確的外科治療的情況下，血壓正?；赡軙匦乱l(fā)出血，預后不良。Bickell和合著者認識到在平衡終末器官灌注與血栓破裂、凝血性出血增加、生存率降低的晶體相關風險方面的臨床均衡。隨后他們證明，在598名患有穿透性胸部創(chuàng)傷和收縮壓為90 mmHg的成年人中，標準治療院前晶體輸液與低血壓復蘇（分別為2478 mL與375 mL，p<0.001）相比導致出院存活率降低。他們得出結論，積極的液體復蘇應該推遲到手術干預的時候。此外作者明確指出，他們的結果與Carrico和Shires的工作并不沖突，而是“對某些患者復蘇的容量、時間和范圍的廣義解釋”。

從這種方法演變而來的是損傷控制復蘇（DCR）和創(chuàng)傷凝血病（ACOT）。這些策略的實施者認為，在失血性休克的情況下，以平衡的比例早期給予血液制品，重新氧化全血，盡量減少晶體，預防和/或立即糾正凝血病變，可改善失血性休克的預后。這些結論得到了大量文獻的支持，包括前瞻性觀察性多中心重大創(chuàng)傷輸血（PROMMTT）研究和實用隨機最佳血小板和FFP比率（PROPPR）試驗，建立了相似的死亡率結果，但在1:1:1組和1:1:2組止血更成功（血漿、血小板和紅細胞），以及有失血性休克風險的創(chuàng)傷患者在空運過程中的院前血漿（PAMPer）試驗，揭示了院前血漿輸注對死亡率和凝血功能的益處。因此，當代民用和軍用創(chuàng)傷復蘇策略在嚴重出血的情況下使用1:1:1的血液制品輸注比例。

考慮到這些平衡的比例，WBT作為一種復蘇策略有多種好處，使其優(yōu)于BCT。全血含有更高濃度的凝血因子、血小板和紅細胞壓積，減少了添加劑的體積，以及簡化和快速輸送以實現平衡復蘇的后勤優(yōu)勢。因此，減少輸血量可獲得更高濃度的血紅蛋白和纖維蛋白原。最近對2008-2014年阿富汗角色或能力有限的醫(yī)院新的WBT實踐進行的審查顯示：未接受新鮮全血的重傷戰(zhàn)士死亡風險增加2.8倍。此外，在進入新的WBT實踐設施6小時后，觀察到接受新鮮WBT患者的相關益處。評估支持這些軍事經驗，表明在多變量邏輯回歸中，O型全血（LTOWB）的低滴度（低抗A/抗B抗體）輸血與30天存活率增加相關。此外，在緊急情況下輸血O型全血似乎是安全的，與BCT相比，輸血反應和溶血的發(fā)生率同樣較低。

由于這些和其他有希望的發(fā)現，提供LTOWB輸血的中心已在全球范圍內擴大，最近的聯合創(chuàng)傷系統(tǒng)共識建議LTOWB作為戰(zhàn)斗中失血性休克的首選復蘇液。盡管如此，結果數據仍然受到小樣本量、回顧性設計和WBT類型和實踐異質性的限制。在后者中，軍事經驗表明，使用新鮮WBT（一種民用部門無法替代冷藏全血的產品）對死亡率有好處。此外，正如關于血漿的創(chuàng)傷試驗后大出血的護理和控制所示，最佳院前WBT的設置、時間和劑量的實際考慮值得進一步描述。最后促使WBT轉化為BCT的血液分離的財務動機和經濟影響仍然存在，阻礙了WBT的廣泛回歸。雖然在恢復WBT作為失血性休克復蘇的核心方面已經取得了很大的進展，但WBT與BCT單獨復蘇的真正益處和適應癥尚未得到證實。進入個性化醫(yī)療時代，未來的試驗需要確定WBT的供給考慮以及全血中各種成分的適當優(yōu)化。

輸血的前沿不太可能在戰(zhàn)時沖突的宏觀戰(zhàn)場上獲勝，而是在內皮細胞的微觀復蘇中獲勝。最近的前瞻性觀察數據表明，交感-腎上腺激活與內皮糖萼、血管內皮的蛋白多糖和糖蛋白管腔襯里的損傷有關，并且獨立預測創(chuàng)傷患者的死亡率。Syndecan-1是內皮細胞上主要的跨膜、細胞表面蛋白聚糖，其外域在出血性或膿毒性休克時脫落，臨床前研究表明，與晶體對照組相比，失血性休克和血漿復蘇的動物表現出糖萼的部分恢復，如syndecan-1表達所示，血管通透性降低。雖然這些結果表明了一個有希望的研究方向，但這個概念并不完全是新的。20世紀70年代和80年代，首次提出在失血性休克期間使用纖維連接蛋白（內皮糖萼的一種成分）或其血漿循環(huán)形式，纖維粘連蛋白修復內皮。需要進一步的臨床前和臨床研究和試驗，以全面確定內皮細胞在休克緩解中的作用及其對各種血液制品輸血的反應。

355年的《輸血》故事講述了成功、失敗、適應和堅持。這是迭代更新、科學發(fā)展的一個獨特的例子。通過幾代人的探索努力，輸血實踐的演變使我們最近重新關注全血和血漿的益處，這是100多年前20世紀早期創(chuàng)新者首次提出的。許多創(chuàng)傷中心現在將WBT作為一線治療，與BCT相結合，以改善失血性休克的預后。結合不斷發(fā)展的內皮細胞數據，需要進一步的研究來確定結果的優(yōu)越性是否與輸血有關，正如我們的前輩所懷疑的那樣。