|
來源：醫(yī)學界婦產科頻道 作者：田勝男 如何正確搶救羊水栓塞患者？
“快，醫(yī)生，產婦情況不好了！”護士刺耳的呼叫，打破了深夜的寧靜。一位37歲的二胎孕婦，G3P1L1A1（懷孕3次，足月產1次，存活1個，流產1次），妊娠期糖尿病，B超估計胎兒體重為2982±435g，骨盆出口橫徑約8cm，孕期無其他特殊情況。
傍晚交班時孕婦不規(guī)律宮縮，我又看了病歷，無特殊情況，便告訴助產士繼續(xù)試產，囑密切注意產程進展。本以為一切都很順利，03:40，護士緊促呼叫聲響起，告知我產婦娩出胎盤后半小時陰道流血增多，已經400ml了！還好經過查體，產婦軟產道無裂傷，精神狀態(tài)尚可，宮縮一般，血壓116/90mmHg，心率86次/分，血氧飽和度97%，緊急查血常規(guī)及血凝七項，并給予增強宮縮治療，陰道繼續(xù)流出不凝血約300ml！立即報告上級醫(yī)師，急救的同時通知輸血科緊急用血。04:00，產婦血壓105/80mmHg，心率112次/分，血氧飽和度98%，出現牙齦出血，焦急等待血制品中。04:20，產婦血壓110/80mmHg，心率117次/分，血氧飽和度99%，陰道仍有不凝血流出，加用膠體液靜滴，無法配合宮腔填塞紗布止血。04:39，血制品終于送到，但產婦陰道持續(xù)性流出不凝血，匯報值班醫(yī)師后，立即入手術室，擬行子宮切除術，同時向家屬交代病情。04:55，患者出現抽搐一次，隨即進入譫妄、淺昏迷狀態(tài)。血壓80/55mmHg，心率117次/分鐘，血氧飽和度98%。經過緊急手術，患者終于在當日下午3:00意識清醒，生命體征平穩(wěn)；次日，患者病情穩(wěn)定，轉回產科。終于松了一口氣。羊水栓塞（AEF）是產科的罕見并發(fā)癥，可以說是產科醫(yī)生的噩夢。它的可怕在于可預知性差及發(fā)生發(fā)展迅速，雖然發(fā)生率低，但病死率高，一旦懷疑就應立即爭分奪秒搶救！
羊水栓塞通常起病急，70%的AFE發(fā)生在產程中，11%發(fā)生在經陰道分娩后，19%發(fā)生于剖宮產術中及術后。目前尚無國際統一的AFE診斷標準和有效的實驗室診斷依據，根據《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識(2018)》診斷標準如下： （3）凝血功能障礙，血管內凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但無其他原因可以解釋；（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產術、刮宮術或是產后短時間內（多數發(fā)生在胎盤娩出后30 min內）。（5）對于上述出現的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。除此外，臨床上30%～40%的AFE孕產婦還會出現非特異性的前驅癥狀，主要表現為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等。所以，當產婦生產時和產后出現咳嗽的癥狀時，就千萬要小心了！
羊水栓塞癥狀表現多樣，有時不易診斷，一旦懷疑，應立即開展多學科急救。（1）呼吸支持：首先保證通氣良好，目的在于糾正和預防低氧血癥，可面罩給氧及人工氣道輔助呼吸，效果差者考慮氣管插管，保證氧分壓在90%以上。（2）循環(huán)支持：補充適量的晶體液為主，應用血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定。多巴酚丁胺和米力農具有強心、擴肺動脈的作用，作為首選。低血壓患者應使用去甲腎上腺素。可通過吸入一氧化氮或口服西地那非接觸肺動脈痙攣。出現心跳驟停者立即實施標準的基礎心臟生命支持和高級心臟生命支持。在國內，推薦盡早使用糖皮質激素。（3）糾正凝血功能障礙：補充凝血因子及紅細胞，適量應用抗纖溶藥物，慎用肝素。（4）保護器官功能：維持患者生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定。（5）產科處理：胎兒娩出前發(fā)生的AEF，搶救孕婦的同時終止妊娠，選擇陰道助產或短時間內行剖宮產。若產后出血不可控制，危及產婦生命時，應快速切切除子宮。對于孕婦來講，懷孕生產是生命的一個坎，盡量選擇實力強大的綜合性三甲醫(yī)院生產更有保障；對于值班醫(yī)生來說，碰到疑似羊水栓塞的患者時，搶救的同時應立即匯報上級大夫，自己單槍匹馬可是無法完成的，必須要多學科參與救治。
|
