難治性高血壓

難治性高血壓的處理是棘手的，幸虧有了新的指南。

用三句話來概括：

首先，要排除并糾正繼發(fā)性原因；

其次，選擇并給予足量的利尿劑，例如：吲噠帕胺+呋塞米+螺內(nèi)酯；

最后，心率>70次/分的，可加用β受體阻滯劑。多沙唑嗪、或肼屈嗪、或米諾地爾，則是終極選擇。

定義

難治性高血壓是指，同時應用3種不同類的降壓藥，其中一種為利尿劑，并以最大耐受劑量用藥，患者的血壓仍高于目標值。

在排除白大衣高血壓、和治療不依從所致未控制血壓之后，才能診斷為真性難治性高血壓。

使用4種、或以上降壓藥物，使血壓達目標值的患者，視為可控制的難治性高血壓。

繼發(fā)性病因

難治性高血壓治療的基本要點之一，是識別并治療潛在的、可逆轉(zhuǎn)的繼發(fā)性病因，其中最常見的是：阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、原發(fā)性醛固酮增多癥、及腎動脈狹窄。

停用能夠升高血壓的藥物

此外，多種藥物能使血壓升高，加重已有的高血壓。

應停用這些藥物，但前提是，這樣做無害。

生活方式的改變

改變生活方式，如減重、運動、和健康飲食，有多種健康益處，還可降低血壓。

因此，推薦首先采用非藥物治療來幫助控制血壓，減少對進一步藥物治療的需求。

提高患者依從性

對降壓治療不依從，是血壓控制不充分的主要原因，應予以處理。

應簡化治療方案，并盡可能多用長效復方制劑，以減少處方藥片的數(shù)量，并保證一日1次給藥。

階梯式用藥

方法如下：

①對于正在使用噻嗪型利尿劑，如氫氯噻嗪，且eGFR≥30mL/(min·1.73m²)的患者，建議換為噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮、或吲達帕胺(Grade 2B)；

已經(jīng)接受噻嗪樣利尿劑治療，但仍持續(xù)存在血容量過多征象，即水腫，建議在噻嗪樣利尿劑基礎上，加用袢利尿劑(Grade 2C)；

對于eGFR<30mL/(min·1.73m²)的患者，建議換為袢利尿劑(Grade 2C)；如果患者已在使用袢利尿劑，則加大劑量，除非患者出現(xiàn)低血容量征象。

②難治性高血壓患者，在使用強效利尿劑治療后血壓仍未控制，建議加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯或依普利酮(Grade 2B)。

如果不能使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可使用保鉀利尿劑，如阿米洛利和氨苯蝶啶。

③在使用包括噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮、和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯)的四藥治療方案后，部分患者仍存在高血壓。

患者因素，如患者意愿和副作用、和其他特征可以幫助指導選擇。例如，心率較快的患者(如>70次/分)，接下來加用β受體阻滯劑可能有益。

降低交感活性的中樞作用性藥物也可能有效，但不良反應更常見。

其他選擇包括：α-1拮抗劑(如多沙唑嗪)或直接血管擴張劑(肼屈嗪或米諾地爾)。直接血管擴張劑：肼屈嗪、和米諾地爾，一般僅用于嘗試上述其他治療后血壓仍高的患者。