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1 表現(xiàn)特征 意識(shí)喪失是心搏驟停最突出、最重要的臨床特征之一。表現(xiàn)為患者在正常的生活或工作中突然失去知覺，通常就地摔倒，對(duì)各種刺激失去反應(yīng)。 2 發(fā)病機(jī)理 01. 何為意識(shí)障礙？ 意識(shí)障礙時(shí)患者可以出現(xiàn) 2 方面的問題： 其一是覺醒能力受限，根據(jù)其程度不同而依次分為嗜睡、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷及過度昏迷。 其二是意識(shí)內(nèi)容缺損或障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄（認(rèn)知能力下降及興奮性行為異常，如胡言亂語、行為混亂等）、視錯(cuò)覺及視幻覺、時(shí)間及空間辨別紊亂、反應(yīng)能力下降及缺失等。 意識(shí)喪失是意識(shí)障礙中最嚴(yán)重的類型，指患者完全喪失了對(duì)外界的反應(yīng)。它可以由多種原因引起，其中心搏驟停導(dǎo)致的意識(shí)喪失是最嚴(yán)重的。 02. 心搏驟?；颊邽槭裁磿?huì)發(fā)生意識(shí)喪失？ 很多疾病都可以導(dǎo)致患者意識(shí)喪失。心搏驟?；颊咭庾R(shí)喪失的發(fā)生機(jī)理是覺醒功能和腦皮質(zhì)功能同時(shí)喪失的結(jié)果。 在人體的全部器官中，腦皮質(zhì)是耗氧最多的器官，沒有之一。因此一旦機(jī)體缺氧，首先受損和受損最重的器官就是腦皮質(zhì)，其次是腦干等。 心搏驟停發(fā)生后血液循環(huán)中斷，以腦皮質(zhì)、腦干為首的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧，失去功能，當(dāng)即造成意識(shí)喪失，而且這種意識(shí)喪失是程度最重的意識(shí)喪失。 03. 心搏驟停意識(shí)喪失患者的主要病理改變有哪些？ 同樣是意識(shí)喪失，由于致病原因不同，患者的表現(xiàn)也不盡相同。例如有心搏的昏迷患者，還存在反射等生理功能，而心搏驟停時(shí)患者則喪失了包括反射在內(nèi)的全部應(yīng)答能力，主要表現(xiàn)在 2 方面： ① 對(duì)外部刺激失去反應(yīng)：患者失去了對(duì)外界事物的識(shí)別、判斷和反應(yīng)能力，對(duì)任何刺激不能做出回應(yīng)。同時(shí)深、淺感覺及深、淺反射能力全部喪失。 ② 對(duì)內(nèi)部器官失去控制：患者的神經(jīng)系統(tǒng)失去了對(duì)自身器官的管理和控制，主要表現(xiàn)為全身骨骼肌張力消失，全身松弛，使患者不能保持原有的體位而就地摔倒，還可因肛門及膀胱括約肌失控而出現(xiàn)大、小便失禁。 3 檢查方法 意識(shí)喪失的檢查方法就是給予患者一定程度的刺激，然后觀其反應(yīng)。如在患者耳邊大聲呼喚，「嗨，你怎么啦？」等等，最好直呼其名（因?yàn)槿送ǔ?duì)自己的名字比較敏感），用手輕輕拍打患者肩部，同時(shí)觀察患者有無反應(yīng)。 如患者無反應(yīng)，則可以認(rèn)定患者已經(jīng)發(fā)生意識(shí)喪失。如患者有反應(yīng)，可以應(yīng)答，說明患者未發(fā)生意識(shí)喪失。 確認(rèn)患者有無反應(yīng)，是確認(rèn)患者有無意識(shí)喪失的關(guān)鍵。而確認(rèn)患者發(fā)生了意識(shí)喪失，是診斷心搏驟停的第一步。 注意：檢查意識(shí)時(shí)要「輕拍重喚」，不要猛烈搖晃患者，特別是外傷患者，晃動(dòng)可以促進(jìn)出血及加重創(chuàng)傷損害，尤其對(duì)腦外傷、顱內(nèi)出血或脊柱損傷的患者，猛烈晃動(dòng)可能帶來嚴(yán)重后果。 4 要點(diǎn)分析 01. 意識(shí)喪失的判斷要點(diǎn) 可以概括為 8 個(gè)字：「給予刺激，觀其反應(yīng)」。 因此要首先給予患者一定程度的「刺激」，如言語刺激（呼喚患者的名字等）、聲音刺激（大聲呼喚等）、觸碰刺激（拍打患者肩部）、疼痛刺激（按壓眶上神經(jīng)、掐捏患者大腿內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)等）、指令刺激（讓患者睜開眼、張開嘴等）。 注意：如果提供刺激的強(qiáng)度不夠，就容易造成誤診。例如人在深睡眠時(shí)，如果小聲呼喚，或非常輕的拍打，有時(shí)就無法喚醒沉睡的人。因此判斷心搏驟停時(shí)必須給予患者足夠的刺激。 提供刺激后要仔細(xì)觀察患者有無反應(yīng)，如患者對(duì)刺激無反應(yīng)，則證實(shí)患者已經(jīng)發(fā)生了意識(shí)喪失。如能做出反應(yīng)，說明患者還有意識(shí)或部分意識(shí)存在。 患者對(duì)刺激的反應(yīng)可以歸為 2 大類：即語音應(yīng)答和動(dòng)作應(yīng)答，前者包括語言、聲音應(yīng)答，如言語回應(yīng)、呻吟等；后者是身體動(dòng)作的應(yīng)答，包括點(diǎn)頭、皺眉、睜眼、肢體的主動(dòng)活動(dòng)等。 有的患者有輕微的反應(yīng)，如果不仔細(xì)觀察，則容易漏掉這些反應(yīng)，就可能在急救者腦海中形成意識(shí)喪失的假象，這樣就容易造成誤診。 02. 骨骼肌張力消失是容易忽略的重要參考點(diǎn) 心搏驟停發(fā)病時(shí)患者多就地摔倒，這是全身骨骼肌張力消失的結(jié)果，所有的患者都是如此，沒有例外。 因此檢查者在判斷心搏驟停時(shí)不要忘了這一點(diǎn)，檢查時(shí)要注意患者骨骼肌的緊張度，如果是處在「繃緊」?fàn)顟B(tài)，多提示未發(fā)生心搏驟停。所以患者是「硬的」還是「軟的」是心搏驟停的重要鑒別點(diǎn)。 當(dāng)然，如果心搏驟停時(shí)間過長(zhǎng)，患者已經(jīng)發(fā)生了生物學(xué)死亡，出現(xiàn)尸僵時(shí)，軟的身體可以變成硬的。 03. 患者「呼之不應(yīng)」時(shí)，怎樣斷定其是否真的發(fā)生了意識(shí)喪失 心搏驟停的突出特征是突然意識(shí)喪失，而意識(shí)喪失的突出特征就是「呼之不應(yīng)」。但有的患者是故意呼之不應(yīng)，并未發(fā)生意識(shí)喪失，其表現(xiàn)類似「昏迷」，有時(shí)甚至給予疼痛刺激都不能引起患者的反應(yīng)。 這種情況多為癔病發(fā)作，以及「生氣」等心理原因所致。此時(shí)應(yīng)該怎樣與意識(shí)喪失鑒別呢？ 首先檢查患者呼吸，以確認(rèn)其有無心搏。在有心搏的前提下，可以參考以下判斷方法： ① 患者的發(fā)病特點(diǎn) 故意「呼之不應(yīng)」患者的發(fā)病特點(diǎn)多有心理方面的誘因（比如剛生了氣、受到了某種刺激或暗示等）、多在現(xiàn)場(chǎng)有人，特別是人多的時(shí)候發(fā)病（單獨(dú)一個(gè)人時(shí)很少發(fā)?。?、有時(shí)有情感反應(yīng)（如眼睛里有淚水等）、有時(shí)有抗拒行為（如翻開患者眼皮檢查時(shí)患者有故意緊閉眼瞼、力圖扳開患者緊握的拳頭時(shí)患者會(huì)握得更緊等）、很少有肌肉張力（緊張度）下降、很少有發(fā)紺、發(fā)作時(shí)很少使自己受傷（如摔傷及咬破舌頭等）、癔病患者往往有「癔病性格」（情緒不穩(wěn)定、情感反應(yīng)強(qiáng)烈、容易受到暗示等）、既往多有類似發(fā)作史、體檢時(shí)患者除了呼吸急促外，無任何病理體征等。 ② 言語誘導(dǎo) 運(yùn)用一些指令性言語，如讓患者「睜開眼睛」、「動(dòng)一動(dòng)手指」等，有時(shí)患者會(huì)下意識(shí)遵從這些指令，提示并未真正意識(shí)喪失。 04. 怎樣判斷意識(shí)喪失的患者是否有心搏？ 所有的心搏驟?；颊叨急厝挥幸庾R(shí)喪失，而發(fā)生了意識(shí)喪失的患者卻未必都是心搏驟停。 從概率上說，意識(shí)喪失的發(fā)生率比心搏驟停高得多。因此絕大部分意識(shí)喪失的患者都有心搏。那么怎么判斷意識(shí)喪失的患者是否有心搏呢？可以參考以下幾點(diǎn)： ① 有持續(xù) 1 分鐘以上的自主呼吸，且呼吸頻率不變的患者通常有心搏。因此一旦確認(rèn)意識(shí)喪失，就應(yīng)該立即檢查呼吸。 ② 口唇及皮膚顏色正常的患者通常有心搏。但氰化物中毒、一氧化碳中毒患者除外，這類患者在心搏驟停的初期，通常沒有嚴(yán)重的發(fā)紺表現(xiàn)。 ③ 有持續(xù)抽搐的患者通常有心搏。有時(shí)無心搏驟停的患者可以有抽搐，故容易與心搏驟?；煜?。其實(shí)同為抽搐，二者還是有區(qū)別的。 癲癇強(qiáng)直陣攣發(fā)作（既往稱為「癲癇大發(fā)作」）的患者往往有持續(xù)的抽搐，而心搏驟停的抽搐通常是短暫的，不超過 1 分鐘。 ④ 肌張力存在的患者通常有心搏。心搏驟停患者由于失去了中樞神經(jīng)的控制，全身骨骼肌張力消失，故呈「一灘爛泥」的狀態(tài)。反之如果患者有一定的肌張力，說明患者有心搏。 ⑤ 有自主動(dòng)作的患者通常有心搏。自主動(dòng)作是指患者的面部、身體或肢體不借助外部力量（如重力及他人的牽引力等）就能在原有姿勢(shì)或形態(tài)上主動(dòng)做出改變。 ⑥ 有反射的患者通常有心搏。對(duì)于專業(yè)急救人員來說，檢查患者有無反射，是判斷其昏迷程度和是否有心搏驟停的重要參考內(nèi)容。 心搏驟停時(shí)患者的各種反射全部喪失。有時(shí)臨床上盡管患者呼之不應(yīng)，但還存在不同程度的反射，如疼痛反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等，提示患者還有心搏。 附：昏迷程度分類 1）輕度昏迷：也稱為淺昏迷或半昏迷。 患者的意識(shí)及隨意運(yùn)動(dòng)喪失，但可偶有不自主的自發(fā)動(dòng)作。處于被動(dòng)體位，對(duì)外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動(dòng)作及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。 對(duì)強(qiáng)烈刺激如壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運(yùn)動(dòng)，但不能回答問題和執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令。 腦干生理反射（如咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔對(duì)光反射等）存在，深淺反射及生命體征無明顯改變。 2）中度昏迷 患者對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)；對(duì)強(qiáng)烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔對(duì)光反射均減弱；呼吸、脈搏、血壓可有改變，大小便潴留或失禁，并可出現(xiàn)病理反射。 3）重度昏迷：也稱為深昏迷。 患者肌肉松弛，無任何自主動(dòng)作，可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象，對(duì)外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。 4）過度昏迷：又稱「不可逆昏迷」，是「腦死亡」的臨床表現(xiàn)。 患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。 沒有反射的患者通常見于 3 種情況，即重度昏迷、過度昏迷和心搏驟停的患者。因此如果無法斷定意識(shí)喪失的患者是否有心搏，可以通過檢查反射來加以確認(rèn)，如果患者有反射則說明有心搏。 相對(duì)方便的反射檢查是疼痛反射，即給予患者一些疼痛刺激。通?？梢圆捎孟率鰞煞N疼痛刺激方法： A. 檢查者用手指掐捏患者大腿內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚組織，由此產(chǎn)生疼痛刺激，如果患者出現(xiàn)呻吟、皺眉或肢體屈曲，說明患者尚有意識(shí)或部分意識(shí)存在，提示心搏存在。如仍無反應(yīng)則能斷定為意識(shí)喪失。 B. 壓迫眶上神經(jīng)：人的眼眶上緣的骨頭上，在雙眼眉弓中三分之一交界處各有一個(gè)小孔，稱為眶上孔，孔內(nèi)有眶上神經(jīng)穿出?？羯仙窠?jīng)對(duì)壓迫十分敏感，重壓此處會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛。 檢查者位于患者對(duì)面，通常用左手檢查患者右眼，用右手檢查患者左眼。檢查者用拇指外緣分別壓迫患者眼眶上沿中內(nèi)三分之一交界處的眶上孔。 注意，按壓時(shí)手掌位于患者前額部，然后拇指收攏，在眶上孔的部位施壓并一定要將手指滑向患者額部，避免滑向眼球，以免壓傷眼球（見下圖）。 疼痛刺激 —— 壓迫眶上神經(jīng) 此外，必要時(shí)插入口咽管也可以協(xié)助判斷： 院前急救時(shí)，口咽管通常應(yīng)用于昏迷且伴有呼吸障礙及氣道不通暢的患者，如急性腦血管病或腦外傷昏迷，同時(shí)有鼾聲呼吸的患者等，這是由于如果患者有意識(shí)或昏迷程度很淺，使用口咽管可以造成嗆咳。 美國心臟協(xié)會(huì) 2020 年基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和心血管急救（CPR&ECC）指南指出：「在沒有嗆咳或反流的無反應(yīng)患者中采用面罩進(jìn)行通氣時(shí)，使用口咽通氣道或鼻咽通氣道可能是合理的（Ⅱ類推薦）」。 由于應(yīng)用口咽管可以降低氣道阻力，進(jìn)而減少患者的呼吸做功和人工呼吸時(shí)的做功，故建議在院外心肺復(fù)蘇時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)無插管條件或復(fù)蘇者的氣管插管技術(shù)不熟練時(shí)使用口咽管，否則插管可能會(huì)消耗較長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)患者不利。 使用口咽管還可以幫助急救者判斷患者是否有心搏，如果患者在插口咽管時(shí)出現(xiàn)嗆咳，說明患者的咽部反射存在，提示有心搏。 注意：如果現(xiàn)場(chǎng)只有一名急救者，當(dāng)無法判斷意識(shí)喪失患者是否有心搏驟停時(shí)，應(yīng)按心搏驟停處理，對(duì)患者實(shí)施心臟按壓，并尋求 AED，而不是檢查反射。只有在現(xiàn)場(chǎng)有數(shù)名急救者，不妨礙心臟按壓的情況下才能實(shí)施反射檢查。 策劃：ly 文中圖片來源：作者提供 |
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