1年前，魏某第一次出現(xiàn)腰部酸脹感，主要是左腰部，當時以為是活動扭傷了腰，涂了很多活絡油，沒效。還被朋友們調(diào)侃夜間不要太操勞，要養(yǎng)精蓄銳。某一天下午上了趟廁所，魏某驚訝地發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，這當然不正常啊。魏某以前也有過淡紅色尿，那是因為吃了火龍果，可他這次什么也沒吃啊，一日三餐都很正常，怎么尿就紅色了呢。他趕緊去了社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生讓做了尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿血+++，尿蛋白也有1+。結(jié)合魏某近段時間有腰酸痛的情況，醫(yī)生考慮應該是腎結(jié)石。魏某自己也害怕，他上網(wǎng)查了，自己的血尿是不痛的，不像是腎結(jié)石，網(wǎng)上都說如果是腎結(jié)石，那么尿血應該同時伴隨有疼痛，因為有炎癥。如果血尿同時不伴有疼痛，那就要警惕腎癌了。醫(yī)生說，你跑業(yè)務的，長期出汗，喝水又少，非常容易腎結(jié)石，這個病很常見，不用緊張，一般用點體外沖擊波碎石就可以搞定了，實在不行就做個微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡把石頭碎掉再取出來。B超結(jié)果出來了，魏某沒辦法淡定，因為沒看到結(jié)石。腎臟沒有結(jié)石，輸尿管也沒有。不是腎結(jié)石引起的腰痛和血尿。
如果不是結(jié)石，那就是腎癌了？魏某問。但疑惑的是，如果是腎癌，那B超應該也有所提示啊。社區(qū)醫(yī)生自己也糊涂，不能解釋，說可能是B超看不清楚，建議到上級醫(yī)院做CT吧。另外，不是說有尿血就一定是腎癌的，一些急性腎炎、慢性腎炎都可能有尿血的啊，建議到市醫(yī)院腎內(nèi)科再看看。如果是腎炎，那就求神拜佛了，總比腎癌還千倍百倍。魏某祈禱。雖然說腎炎也有很多種，部分可能會進展到尿毒癥，需要長期血液透析，但也好過腎癌，如果是癌癥，那就真的這輩子玩完了。魏某很緊張，斟酌再三，決定找時間去掛腎內(nèi)科專家號。讓他沒想到的是，后來一段時間莫名其妙地腰痛好轉(zhuǎn)了，血尿也不見了。他突然想起來，好像前年體檢尿里面也是有紅細胞、蛋白質(zhì)的，但因為當時沒有不舒服，沒有理會，現(xiàn)在回想起來，后背一陣發(fā)涼。他有點抵觸去醫(yī)院，不是怕花錢，是怕萬一真的確診是腎癌，那就天都塌下來了。左思右想，覺得還是不能掩耳盜鈴自欺欺人，如果真的有問題，早發(fā)現(xiàn)好過晚發(fā)現(xiàn)。如果沒問題，虛驚一場，那就賺翻了。見到專家，說明了情況，專家讓做尿常規(guī)，同時直接查腹部、盆腔CT。如果真有腎癌，這個CT做下來是可以發(fā)現(xiàn)的，癌腫無所遁形。結(jié)果出來了，尿血還是陽性，不過肉眼是看不到了，是鏡下血尿++，這說明尿里面的血比之前是明顯減少了，尿蛋白也還有++。
這樣看來，腎臟還是有問題的，一個尿血，一個尿蛋白，很可能是腎小球腎炎之類疾病。正常情況下，尿里面不應該有血和蛋白質(zhì)的，如果出現(xiàn)了血和蛋白質(zhì)，說明腎臟出了問題，多數(shù)是腎小球的疾病。腎小球的疾病又涉及幾十上百種。需要住院檢查。專家說。住院后完善相關檢查，明確診斷后再處理，必要時還要腎臟穿刺。很多腎臟疾病需要腎臟穿刺取得病理才能明確。但也先別這么放松，腎炎或者腎病也有很多棘手的，有些人可能需要一輩子血液透析或者要腎移植的。專家這句話又將魏某的心情拉入了谷底。入院后又做了兩次尿常規(guī)，都還是看到有尿血、尿蛋白，但每次的加號不大一樣，有1個加的，也有3個加的，總之就是有問題。醫(yī)生也讓魏某留了24小時尿，測量24小時尿中蛋白質(zhì)含量，進一步評估病情。結(jié)果出來了，24小時尿蛋白量有0.4g（正常＜0.15）。多次檢查結(jié)果都提示，魏某尿里面有血，有蛋白質(zhì)，肯定是腎臟出了問題，而且還時不時有腰痛。但除此外沒有其他異常了，沒有水腫，沒有高血壓，血肌酐也是正常的，這跟平時常見的腎炎、腎病不大一樣。考慮到腎臟疾病的分型有幾十上百種，不同類型的治療及預防也不盡相同。管床醫(yī)生提出了要做腎穿刺的建議。
聽到要做腎穿刺，魏某就緊張了，他提前了解過了，腎穿刺還是有一定風險的，畢竟是一個有創(chuàng)傷的檢查，一想到有一根這么粗的針刺入自己的腎臟，腰背部就一陣發(fā)涼。魏某第一次拒絕了醫(yī)生的建議，問能不能暫時不做腎臟穿刺。醫(yī)生態(tài)度也不堅決，畢竟病情不是很危重，有時間商量。有可能是無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，但這也是個排除性診斷，不做腎臟穿刺也不能明確。醫(yī)生說。魏某有些難為情，但還是跟醫(yī)生開口了，網(wǎng)上都說我這個癥狀可能是腎虛，你說我是不是腎虛呢？要不要開點中藥。管床醫(yī)生說我們腎內(nèi)科的腎臟跟中醫(yī)講的腎臟是不大一樣的，不存在腎虛的說法。但你以后出了院，可以嘗試去找中醫(yī)看看。魏某也顧不上臉面了，跟醫(yī)生坦白了另一個隱情。原來，魏某的陰囊有很多曲張的靜脈。尤其是左側(cè)，靜脈曲張尤為明顯。魏某告訴醫(yī)生，有時候一整天在外面跑業(yè)務，這里就曲張地厲害，休息的時候曲張就減輕一些，今年初就有這個情況了，以前看過醫(yī)生，醫(yī)生說是精索靜脈曲張。但醫(yī)生說這個暫時不用處理，讓我觀察。但現(xiàn)在我腎臟出問題了，是不是跟這個精索曲張有關系？魏某很擔心。腎內(nèi)科醫(yī)生解釋說，理論上來講，腎炎或者腎病都不影響精索靜脈的，你這個精索靜脈曲張應該很早就有了。但精索靜脈曲張嚴重的話的確會影響生育的，我們可以請泌尿外科醫(yī)生過來看看。
第二天，腎內(nèi)科主任查房，查到魏某的時候，對他的幾張尿常規(guī)報告饒有興趣，總共入院做了3次尿常規(guī)，加上門診那一張就有4張了，每一張都提示有血尿和蛋白尿，但是輕重程度不一樣，有一次是血尿、尿蛋白均只有1個加，其他3張基本都有2-3個加號。幾個年輕醫(yī)生都說不出一個所以然來，有人說可能跟當時的狀態(tài)、水分、活動情況等有關吧。魏某也不顧難為情，把昨天問了管床醫(yī)生的問題重新問了一遍主任，我有精索靜脈曲張，會不會導致了腎虛？他太關心這點了。主任哦了一聲，胸有成竹，再問大家有沒有什么要表態(tài)呢。患者可能是哪一種類型的腎炎或者腎病，有沒有必要進一步做腎臟穿刺等，或者有沒有做其他檢查的必要。主任嘆了一口氣，直接在魏某面前說，這個病人是暫時不需要腎臟穿刺的，不要那么著急就捅人家腎臟了，先把腎臟血管彩超做了吧，看看腎臟血管有沒有問題。
管床醫(yī)生說之前做過腎臟B超，沒看到血管的異常。主任說那張報告我看了，那是做的腹部泌尿系的B超，主要是看肝膽胰脾腎臟輸尿管膀胱的，重點不是看腎臟血管，現(xiàn)在我們要重點看看腎臟血管，尤其是左腎靜脈。主任您是懷疑他腎臟血管有問題吧？管床醫(yī)生小心翼翼說了一句，左腎靜脈壓迫綜合征？
這個病，在場的幾個年輕醫(yī)生沒聽說過，規(guī)培醫(yī)生更加沒聽說過了。魏某更加是摸不著腦袋，他關心的是有沒有腎虛，同時他聽說過的也只是腎炎腎病腎癌腎結(jié)石等，這個什么壓迫綜合征，從來沒人跟他提起過。主任開始解釋，徐徐道來，患者這一年來做了好幾次尿常規(guī)，每次都有尿血、尿蛋白，還有腰痛，但影像學沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤或者結(jié)石，血肌酐也是好的，腎臟形態(tài)也基本正常，再加上患者有精索靜脈曲張，我們一定要警惕這個左側(cè)深靜脈壓迫綜合征可能。這個病也叫胡桃夾綜合征。光這樣講大家可能聽不明白，拿個圖出來一看就秒懂了。大家看，左腎靜脈是被腹主動脈和腸系膜上動脈夾住的，如果腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角很小，就完全可能壓迫了里面的左腎靜脈，左腎靜脈受壓后會變小，那么左腎的血液回流會障礙，當然可能產(chǎn)生血尿和蛋白尿，尤其是運動或者長期活動、站立的時候，壓迫更明顯，血尿、蛋白尿也會更明顯。為什么叫胡桃夾綜合征呢？外國人說的胡桃，其實就是我們叫的核桃，吃過核桃吧？核桃外殼很硬啊，掰不開，我們通常都得用夾子夾爆裂核桃再吃里面的肉。這個核桃夾就有點像腹主動脈和腸系膜上動脈的關系，而左腎靜脈就是那顆悲催的核桃，很快就要被夾扁了，甚至被夾爆裂了。
先別說那么多了，今天就完善腎臟血管彩超檢查，等結(jié)果出來了再進一步討論治療計劃，萬一檢查出來不是這個病，我老臉就掛不住了。主任開了個玩笑。別人做都是10分鐘就做完，魏某的足足做了30分鐘。起初是一個醫(yī)生做，后來又叫來了兩個醫(yī)生，大家一起看。被壓迫的那一截左腎靜脈內(nèi)徑只有2mm左右了，而遠端管腔有差不多10mm，對比極其懸殊，腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角大概有15°C，左腎靜脈就在這個夾角里面茍延殘喘。事后主任分析，為什么會懷疑到魏某有這個胡桃夾綜合征可能呢，有三個可疑點。第一，魏某升高將近180cm，體重卻只有55kg，這是很瘦了，瘦的人脂肪少，腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角更小，更容易壓迫到左腎靜脈。第二，患者除了有血尿和蛋白尿，血肌酐還是正常的。而且好幾次蛋白尿、血尿情況都在變化，最明顯的那一次血尿、蛋白尿只有一個加號，我估計那次應該是早晨留的尿。后來看了標本時間，果然是早上6點留的尿，當時患者剛睡醒，沒有活動，左腎靜脈受壓輕微，所以血尿、蛋白尿都是減輕的，而其他幾次都是下午留的尿，所以結(jié)果就更顯著了。第三，患者有左側(cè)陰囊精索靜脈曲張，一般人可能把這個精索靜脈曲張跟尿常規(guī)分裂來看，但如果我們把它們看作為一個整體，也就是一元論，就可以找到其背后的疾病，勢必是因為左腎靜脈這邊有東西堵住了，才會導致尿常規(guī)異常的同時引起精索靜脈曲張，因為左睪丸靜脈是匯入左腎靜脈的，如果左腎靜脈被堵住了，左睪丸靜脈可能也會曲張，那精索肯定就曲張了。魏某聽后，仍然摸不著腦袋。那我這個需不需要手術(shù)？要不要緊？會不會引起腎虛？主任笑了，這個病可能是青少年時期就開始有了，從你的報告來看，起碼也有2年以上了，目前可以用些藥物減少血尿，同時注意減少劇烈運動，運動可以游泳為主，最關鍵的是，你要增肥啊，小伙子，太瘦咯。太瘦的話那個動脈夾角里面都沒有脂肪，沒有東西幫左腎靜脈撐開，那左腎靜脈肯定要挨打啊。主任再次強調(diào)，增肥是最關鍵的治療，如果半年后肥了20斤，復查仍然有血尿、蛋白尿，而且胡桃夾征還是很明顯，那就可能需要手術(shù)解決問題了，放個支架進入，撐開被壓迫的左腎靜脈，讓靜脈血通暢回來，自然就能解決問題。至于精索靜脈曲張這塊，建議到泌尿外科或者生殖科看看，檢驗精子數(shù)量和質(zhì)量是否有受到影響，如果有，綜合評估也是可以考慮手術(shù)的。不過還好，這個曲張不是很明顯，估計增肥以后可能有所好轉(zhuǎn)，那就免除一刀了。
魏某找到我的時候，他已經(jīng)有72kg了，足足比1年前重了15kg。最近一次尿常規(guī)，血尿、蛋白尿都不見了。左側(cè)陰囊也沒有明顯的靜脈曲張了。魏某告訴我，自從知道自己有了這個病，就查了很多資料，發(fā)現(xiàn)不少人都有這個不明原因的血尿、蛋白尿，有沒有其他不舒服，后來做了腎臟血管彩超或者CTA才知道是胡桃夾綜合征，多數(shù)人都是不需要特殊治療的，最關鍵的就是增肥，因為多數(shù)患者都是偏瘦的。看來，終于有借口可以大吃特吃了。因為，太瘦的話真的是有風險。為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個公眾號（Dr家庭醫(yī)學），可以說是我的小號吧，那里我們會跟大家分享科學有趣、有料的家庭醫(yī)學知識，希望能幫助到每個家庭、每個人。↓點擊下方卡片即可關注！
|
