濕熱病治療上六個(gè)關(guān)鍵性的問(wèn)題：

(一）宣暢肺氣，氣化濕化

肺的生理功能是主氣，性喜宣降，能通調(diào)水道，下輸膀胱，為水之上源。潴留在體內(nèi)的水濕，有賴(lài)肺氣的宣發(fā)和肅降，使之下輸膀胱而排出體外。濕邪傷人，初起肺衛(wèi)受傷，肺氣因而郁閉，失其宣降之職，致濕邪留滯為患，故治療濕病(濕熱病自不例外），宣暢肺氣十分重要。

葉天士嘗謂：“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化?！睂?duì)濕熱病的治療，強(qiáng)調(diào)“開(kāi)上郁，從肺論治”之法。石芾南《醫(yī)原》更明確指出：“治法總以輕開(kāi)肺氣為主，肺主氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化……濕熱治肺，千古定論也?！笔险J(rèn)為不僅外感濕熱當(dāng)治肺，即內(nèi)傷濕熱，莫不皆然，如說(shuō)“再以?xún)?nèi)傷濕熱言之……且上竅一開(kāi)，下竅自注，治法不外辛淡、清淡……辛苦通降”等法。

至于宣肺開(kāi)上之藥，多取杏仁、桔梗、蔻仁、枇杷葉之類(lèi)。試觀吳鞠通的三仁湯，全方以輕清開(kāi)泄為主，尤以杏仁為君藥，旨在開(kāi)肺氣以化濕邪，吳氏自釋曰：“惟三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！?/p>

(二）健運(yùn)脾胃，調(diào)其升降

濕熱病的病變重心在于脾胃，因此，調(diào)整脾胃功能，在治療上顯得特別重要。蓋濕為重濁之邪，最易阻礙脾運(yùn)，升降為之逆亂，氣機(jī)為之窒塞。因此，調(diào)整脾胃功能，要在助其運(yùn)化，調(diào)其升降上下功夫。

誠(chéng)如吳鞠通所說(shuō)：“中焦病重，故以升降中焦為要?！敝委煗駸岵〉某Ｓ梅絼T如三仁湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散、甘露消毒丹、連樸飲等，方中多取蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、蔻仁、藿香、苡仁等運(yùn)脾化濕，芳香醒胃，以利升降之藥，足見(jiàn)其重視調(diào)理脾胃之一斑。

(三）兩分濕熱，其病易解

濕熱合邪，熱寓濕中，濕處熱外，徒清其熱，外濕不化，徒祛其濕，里熱愈熾，故清熱化濕，兩者兼顧，為濕熱病治療的基本法則。

葉天士提出：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。”這種促使?jié)駸岱蛛x，孤立邪勢(shì)的治療方法，可謂深得濕熱病論治之精髓，確能縮短病期，提高療效。至于具體用藥，又當(dāng)根據(jù)濕與熱之孰輕孰重，或以清熱為主，或以化濕為要，貴在臨證變通耳。

(四）著力氣分，截?cái)嗖?shì)

濕熱病流連氣分時(shí)間較長(zhǎng)，證候變化亦較復(fù)雜。吳鞠通著重指出：“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少，病勢(shì)不甚顯張，中焦病最多。”正因?yàn)橹薪箽夥值牟∽冏疃?，所以“?dāng)于中焦求之”，即重點(diǎn)應(yīng)抓住氣分階段的治療。

已故名醫(yī)潘澄濂研究員在實(shí)踐中也體會(huì)到：“濕溫證的治療，使其能在氣分階段得以扭轉(zhuǎn)或截?cái)嗪苤匾Ｈ舸浒l(fā)展為營(yíng)血證，則病情就較嚴(yán)重。從較多病例觀察，確有這種情況，所以說(shuō)處理好氣分證是關(guān)鍵所在。”

我們體會(huì)，濕熱病的治療之所以要把好氣分這一關(guān)，不僅在于病邪往往流連氣分時(shí)間較長(zhǎng)，更重要的，從溫病傳變角度來(lái)看，氣分階段是正邪相爭(zhēng)的關(guān)鍵時(shí)刻和病勢(shì)發(fā)展的轉(zhuǎn)折時(shí)期。一般地說(shuō)，病邪初入氣分，化燥傷陰之現(xiàn)象尚未突出，此時(shí)正氣尚盛，如能積極進(jìn)行合理的治療，往往能堵截病邪發(fā)展，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，使病變向好的方向轉(zhuǎn)化；反之，如氣分證得不到及時(shí)控制，病邪就會(huì)深入營(yíng)分，乃至血分，使病變逆轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，把好氣分關(guān)，對(duì)于提高療效，有著重要的意義。

(五）通利小便，治濕之要

前賢有云：“治濕不利小便，非其治也?！笔侵竿ɡ”阋詫?dǎo)邪外出是治濕之大要。濕熱病的病邪是濕與熱合，故此法尤不可忽視。

葉天士所謂“滲濕于熱下”，實(shí)則寓利小便以祛除濕邪之意，特別是他提出的“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，深刻地闡明了通利小便在治療濕熱病上的特殊價(jià)值。

蓋濕熱傷人，因濕為陰邪，往往出現(xiàn)濕遏熱伏、陽(yáng)氣郁閉不宣的病理現(xiàn)象，昧者不究病機(jī)，若用溫藥宣通陽(yáng)氣，勢(shì)必助長(zhǎng)邪熱，其病益甚。唯用化氣利濕之法，使小便通利，如是則濕去而陽(yáng)氣自然宣通，誠(chéng)如陳光淞所說(shuō)：“蓋此語(yǔ)(指葉氏言）專(zhuān)屬濕溫，熱處濕中，濕蘊(yùn)熱外，濕熱交混，遂成蒙蔽，斯時(shí)不開(kāi)，則熱無(wú)由達(dá)，開(kāi)之以溫，則又助其熱。然通陽(yáng)之藥，不遠(yuǎn)于溫，今溫藥既不可用，故曰通陽(yáng)最難。唯有用河間分消宣化之法，通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽(yáng)氣得通矣?！?/p>

究其方藥，宜乎甘淡滲利，茯苓皮湯為其代表方劑，藥如蘆根、滑石，通草、苡仁、茯苓等，利濕而不傷陰，又無(wú)助熱化燥之弊。當(dāng)然，通利小便之法不可濫用于濕熱病的各個(gè)階段，特別是當(dāng)濕熱已化燥傷陰，病入營(yíng)血，而應(yīng)慎用或忌用。

(六）明悉三禁，宗而不泥

吳鞠通《溫病條辨》對(duì)濕溫病的治療有“三禁”之說(shuō)，謂：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解。”

濕溫何以有此三禁?

吳氏自注云：“濕為陰邪……其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已。世醫(yī)不知其為濕溫，見(jiàn)其頭痛惡寒身重疼痛也，以為傷寒而汗之，汗傷心陽(yáng)，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言。見(jiàn)其中滿不饑，以為停滯而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽(yáng)之升，脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘勢(shì)內(nèi)漬，故洞泄。見(jiàn)其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤(rùn)之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤(rùn)陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有鑭結(jié)而不可解之勢(shì)?！?/p>

吳氏針對(duì)濕溫病的病邪特性，病理變化和證候特點(diǎn)，提出診治上的注意點(diǎn)，以防誤治而造成不良后果，對(duì)臨床確有一定的指導(dǎo)意義。但臨床上絕不能把它看作一成不變的定律，而應(yīng)根據(jù)證情知常達(dá)變，靈活地加以掌握運(yùn)用，下面略作分析：

1.關(guān)于禁汗問(wèn)題

濕熱病初起，可見(jiàn)頭痛，惡寒，身重疼痛等癥，這是濕傷肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏所致，頗似傷寒太陽(yáng)病的表實(shí)證，亦有類(lèi)溫?zé)岵〉男l(wèi)分證。但濕為陰邪，其性黏膩，非若寒邪之用辛溫一汗即解，溫邪之用辛涼一表即退，所以麻桂，銀翹之類(lèi)俱非所宜，特別是辛溫峻汗之劑，不僅不能達(dá)到祛除濕邪的目的，反而會(huì)助長(zhǎng)熱邪，使?jié)駸嵴趄v于上，清竅被蒙，而出現(xiàn)神昏，耳聾，目瞑等癥。

然濕熱既在肌表，舍解表之法，邪將何出？是以汗法又未可摒棄也。

葉天士有“在衛(wèi)汗之可也”之明訓(xùn)，薛生白治“濕在表分”，用藿香，香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味；治“腠理暑邪內(nèi)閉”，用六一散、薄荷葉泡湯以取汗解，均不失發(fā)汗透邪之意，他還明確指出：“濕病發(fā)汗，昔賢有禁。此不微汗之，病必不除。蓋既有不可汗之大戒，復(fù)有得汗始解之治法，臨證者當(dāng)知所變通矣?！?/p>

《金匱要略心典》也說(shuō)：“故欲濕之去者……此發(fā)其汗，但微微似出之旨?xì)e?！鄙w“微汗”二字，大有深意，提示濕熱病應(yīng)用汗法，當(dāng)取微汗為宜。

由此可見(jiàn)，濕熱病初起，邪在肌表，汗法在所必需，只不過(guò)是禁用辛溫大發(fā)其汗。至于具體用藥，當(dāng)結(jié)合濕熱合邪的特性，宜于輕清透達(dá)、芳香宣化之品，如藿香、佩蘭、薄荷、牛蒡、蘆根、蒼術(shù)皮、大豆卷、竹葉等。

要之，當(dāng)汗不汗，坐失良機(jī)，變證叢生，這是我們對(duì)濕熱病應(yīng)用汗法的認(rèn)識(shí)。

2.關(guān)于禁下問(wèn)題

濕熱病以脾胃為病變中心，由于濕熱氤氳脾胃，中焦氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，?？沙霈F(xiàn)脘痞腹脹等類(lèi)似胃腑積滯之證，此時(shí)若認(rèn)為胃腑實(shí)熱而投苦寒攻下，勢(shì)必導(dǎo)致中陽(yáng)受損，脾氣下陷，遂使洞泄不止，若誤施于脾濕偏重者，其后果尤為嚴(yán)重，此吳氏之所以有禁下之設(shè)。

但濕熱化燥，胃腑結(jié)實(shí)，或濕熱夾滯，交阻胃腸，又當(dāng)及時(shí)攻下，不可姑息容奸。《葉香巖外感溫?zé)崞份d：“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何？在陽(yáng)明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也?！?/p>

薛生白對(duì)濕熱化燥，邪結(jié)胃腑，亦用承氣湯急下存陰。《吳鞠通醫(yī)案》卷一濕溫篇中，載王某一案，相繼用小承氣、調(diào)胃承氣，增液承氣攻下?？梢?jiàn)濕溫并不一概禁用下法，要在用之合宜。

王孟英說(shuō)：“濕未化燥，腑實(shí)未結(jié)者，不可下耳，下之則利不止，如已燥結(jié)，亟宜下奪，否則垢濁熏蒸，神明蔽塞，腐腸爍液，莫可挽回?！碑?dāng)然在應(yīng)用下法時(shí)，應(yīng)根據(jù)證情，掌握分寸，特別是對(duì)濕熱膠結(jié)胃腸而未燥實(shí)內(nèi)結(jié)者，宜乎輕法頻下，王孟英嘗謂：“濕熱凝滯，大便本不干結(jié)，以陰邪瘀閉不通，若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結(jié)不出，故當(dāng)輕法頻下。”于濕熱病下法之應(yīng)用，可謂深得奧旨矣。

3.關(guān)于禁潤(rùn)問(wèn)題

濕熱病邪在衛(wèi)氣階段，?？沙霈F(xiàn)午后熱象較顯、口渴等癥，狀若陰虛。蓋濕為陰邪，自旺于陰分，故見(jiàn)午后熱甚；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)郁滯，不能敷布津液于上，故見(jiàn)口渴。若誤認(rèn)午后熱甚為陰虛陽(yáng)亢，口渴為津液耗傷，而投柔潤(rùn)陰藥，與濕邪(屬陰）同氣相求，兩陰相合，勢(shì)必造成病邪錮結(jié)難解的局面，所以吳氏告誡后人，滋陰法在某種情況下，亦是濕溫之一禁，這是言其常。

至于變，當(dāng)濕去熱存，或濕熱化燥，邪入營(yíng)血，出現(xiàn)耗血?jiǎng)友幗蚪賯那闆r下，滋陰法又當(dāng)必用，《溫病條辨·凡例》說(shuō)：“溫病之兼濕者，忌柔喜剛，濕退熱存之際，烏得不用柔哉?全在臨證者善察病情，毫無(wú)差忒也?！?/p>

薛生白《濕熱病篇》也指出：“濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入營(yíng)分，走竄欲泄，宜大劑犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜草根、銀花等味?！?/p>

雷少逸《時(shí)病論》卷六濕溫篇亦載：“如或失治，變?yōu)樯窕枳d語(yǔ)，或笑或痙，是為邪逼心包，營(yíng)分被擾，宜用祛熱宣竅法加羚羊、鉤藤、玄參、生地治之。《丁甘仁醫(yī)案》載鄭左濕溫化燥入營(yíng)案，藥用西洋參、鮮生地、石斛、蘆根、天花粉等大劑清營(yíng)泄熱，生津養(yǎng)液之品。

由是觀之，濕熱病禁潤(rùn)，并非戒律，關(guān)鍵是既要正視濕邪陰膩的特性，不可妄投柔潤(rùn)以助陰邪，又要注意濕熱化燥傷陰的變局，果斷地應(yīng)用滋陰養(yǎng)液以挽回生機(jī)。

——此文摘自《中醫(yī)濕熱病學(xué)》