支氣管哮喘的藥物治療

撰文 林江濤 龍虹羽

編輯 保健君

支氣管哮喘的藥物治療，根據(jù)其在哮喘長(zhǎng)期治療中的地位可以分為兩大類，即控制藥物(又稱維持性用藥)和緩解藥物(又稱急救藥物)。

支氣管哮喘的維持性用藥

維持性用藥又稱為控制用藥，是指需要長(zhǎng)期、規(guī)律使用的治療支氣管哮喘的藥物。

這些藥物主要通過(guò)穩(wěn)定的抗炎作用使哮喘達(dá)到并維持臨床控制，主要包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)、緩釋茶堿、長(zhǎng)效吸入性抗膽堿能藥物(LAMA)、色甘酸鈉、抗IgE抗體、抗組胺藥及其他抗炎藥物。

1、吸入性糖皮質(zhì)激素

吸入性糖皮質(zhì)激素可以有效改善哮喘癥狀、改善肺功能、控制氣道炎癥、減少哮喘發(fā)作頻率、減輕哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度、降低病死率。這類藥物局部抗炎作用強(qiáng)，可直接作用于呼吸道，全身不良反應(yīng)少，是哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。

2、全身用糖皮質(zhì)激素

口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者，以及作為靜脈運(yùn)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘，可采用每天清晨頓服給藥方式，以減少外源性激素對(duì)腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。

3、白三烯調(diào)節(jié)劑

包括半胱氨酸白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化鎂抑制劑。前者通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，并具有較強(qiáng)的抗炎作用，可減輕癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。白三烯調(diào)節(jié)劑尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。

口服給藥：扎魯司特20毫克，每天2次；孟魯司特10毫克，每天1次。

4、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

此類藥物舒張平滑肌可維持12小時(shí)以上，目前主要使用的藥物有沙美特羅、福莫特羅等。臨床推薦吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘，具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，并可增加患者的依從性、減少大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，適用于中重度哮喘。

5、緩釋茶堿

茶堿具有舒張支氣管平滑肌的作用，也有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠脈血管、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。緩釋茶堿口服后晝夜血藥濃度穩(wěn)定，可用于支氣管哮喘的長(zhǎng)期控制。茶堿和糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同作用；但與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快、心律失常等不良反應(yīng)，故慎用。茶堿適用于吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療不能有效控制的哮喘患者的進(jìn)一步聯(lián)合用藥。

6、長(zhǎng)效吸入性抗膽堿能藥物

長(zhǎng)效吸入性抗膽堿能藥物可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其代表藥噻托溴銨主要選擇性抑制M1和M3受體，每天1次，吸入給藥。吸入性抗膽堿能藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。這類藥物適用于吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療不能有效控制的哮喘患者。

7、色甘酸鈉

色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，并可選擇性抑制巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的釋放，吸入給藥，不良反應(yīng)較少。由于吸入性糖皮質(zhì)激素引入到哮喘的治療，此類藥物目前較少用于哮喘治療。

8、抗IgE抗體

是一種人源化的重組抗IgE單克隆抗體(omalizunab，奧馬珠單抗)，阻斷IgE和IgE效應(yīng)細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞)表面的IgE受體結(jié)合，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用。目前推薦用于經(jīng)吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療仍未控制的重度過(guò)敏性哮喘患者。使用時(shí)根據(jù)患者治療前IgE水平和體重確定給藥劑量，每2～4周給藥1次，皮下注射。

9、抗組胺藥

抗組胺藥具有抗過(guò)敏作用，在哮喘治療作用中較弱，可用于伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者的治療。

支氣管哮喘的急救藥物

急救藥物又稱為緩解藥物，是指按需使用的藥物。

這些藥物通過(guò)迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)、全身用糖皮質(zhì)激素、短效吸入性抗膽堿能藥物(SAMA)、短效茶堿等。

1 、短效β2受體激動(dòng)劑

短效β2受體激動(dòng)劑常用藥物有沙丁胺醇和特布他林，可吸入、口服和注射給藥。

吸入的短效β2受體激動(dòng)劑有氣霧劑、干粉劑和溶液，一般數(shù)分鐘內(nèi)起效，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕中度哮喘急性發(fā)作的首選用藥，也可用作運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防治療。沙丁胺醇每次吸入100～200微克、特布他林每次吸入250～500微克，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)1次，但不宜長(zhǎng)期、單藥、過(guò)量使用。不良反應(yīng)有骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常。

口服的短效β2受體激動(dòng)劑常在服藥15～30分鐘內(nèi)起效，療效維持4～6小時(shí)。需要提醒的是，長(zhǎng)期、單一應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2受體的下調(diào)，表現(xiàn)為耐藥現(xiàn)象，應(yīng)避免。

2 、全身用糖皮質(zhì)激素

哮喘重度發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)靜脈給予琥珀酸氫化可的松(每天400～1000毫克)或甲基潑尼松龍(每天80～240毫克)，劑量應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向的患者，可在3～5天內(nèi)停藥；而對(duì)于有激素依賴傾向的患者，應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，一旦癥狀控制可改為口服給藥，并逐漸減量。

3、 短效吸入性抗膽堿能藥物

這類藥物主要用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的管理，也可用于支氣管哮喘發(fā)作加重的治療。經(jīng)pMDI(壓力定量氣霧吸入器)吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40～80微克，每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液常用劑量為125～250微克，每天3～4次。

4 、短效茶堿

短效茶堿用于哮喘的急性發(fā)作。氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜推或靜脈滴注，適用于中重度哮喘的急性發(fā)作。由于茶堿的“治療窗”窄，安全血藥濃度范圍為6～15毫克/升，超過(guò)這一范圍易出現(xiàn)心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)，使用時(shí)需警惕并監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。二羥丙茶堿(喘定)的作用較氨茶堿弱，不良反應(yīng)也相對(duì)少一些。

哮喘在整個(gè)治療過(guò)程中都需要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，調(diào)整并觀察其對(duì)治療的反應(yīng)。當(dāng)哮喘癥狀加重或治療方案不能控制時(shí)，需升級(jí)治療，以達(dá)到哮喘控制；當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，可考慮降級(jí)治療。哮喘的治療和管理應(yīng)以哮喘總體控制為核心，評(píng)估哮喘的癥狀控制，減少哮喘的預(yù)后不良因素，給予適合的治療方式，達(dá)到哮喘的總體控制目標(biāo)。

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專家簡(jiǎn)介

林江濤

教授，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)第二、三屆會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、哮喘學(xué)術(shù)工作委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)慢性氣道疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)中藥協(xié)會(huì)呼吸病藥物研究專業(yè)委員會(huì)主任委員，全國(guó)醫(yī)師定期考核呼吸內(nèi)科專業(yè)編輯委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)全民健康素養(yǎng)促進(jìn)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）理事會(huì)成員，中國(guó)哮喘聯(lián)盟總負(fù)責(zé)人。

《中華哮喘雜志（電子版）》總編輯，《中國(guó)呼吸和危重病監(jiān)護(hù)雜志》總編輯，《中華結(jié)核和呼吸雜志》副總編輯。2015年獲“全球哮喘防治創(chuàng)議大使獎(jiǎng)（GINA Ambassador Award）”。