早讀 | 骨科醫(yī)生必備！肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療

martinbigbird 2021-11-18

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肱骨大結(jié)節(jié)骨折常與肩關(guān)節(jié)脫位或肱骨外科頸骨折同時(shí)發(fā)生，系撕脫性骨折，但僅因?qū)霞⊥蝗皇湛s所致的單獨(dú)大結(jié)節(jié)撕脫骨折則甚為少見(jiàn)。

因直接外力作用于大結(jié)節(jié)所發(fā)生的骨折多為嵌入性或粉碎性，移位不顯著。結(jié)節(jié)撕脫骨折在肱骨頭復(fù)位后常能獲得解剖復(fù)位，可用非手術(shù)方法治療，傷后用三角巾懸吊患肢2周，并盡早開(kāi)始患肢的功能鍛煉。

一、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的病因和發(fā)病機(jī)制

肩關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成，因肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂小，并且是橢圓形，僅覆蓋肱骨頭的1/3左右，形成一個(gè)杵臼關(guān)節(jié)，所以在四肢關(guān)節(jié)中，是活動(dòng)范最廣泛而靈活的關(guān)節(jié)。

（肩關(guān)節(jié)解剖圖）

關(guān)節(jié)周?chē)欣w維軟骨來(lái)維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并由喙肱韌帶、盂肱韌帶及其周?chē)募∪鈦?lái)增加其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而這些韌帶和肌肉不僅參與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，更重要的是參與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，特別是肱骨大結(jié)節(jié)是由上肌、下肌和小圓肌在肱骨上端匯集成共同的腱袖抵達(dá)其上。

因?yàn)檫@些解剖特點(diǎn)，在肩關(guān)節(jié)遭受外傷時(shí)，特別是當(dāng)上肢外展外旋著地時(shí)，這3個(gè)肌肉和肩袖的強(qiáng)烈收縮，極易造成肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，骨折片多發(fā)生嚴(yán)重的移位。雖然這種骨折沒(méi)有波及肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，但肱骨大結(jié)節(jié)骨折片復(fù)位的好壞，直接影響著這些肌肉的長(zhǎng)度、張力和彈性以及收縮力的改變，對(duì)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋甚至內(nèi)收、后伸功能都會(huì)造成一定的影響。

二、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的分型

目前，學(xué)者們根據(jù)致傷的暴力及合并傷將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為4種類(lèi)型：

1.無(wú)移位的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折

此種骨折多為直接暴力撞擊于肱骨大結(jié)節(jié)，即當(dāng)?shù)箷r(shí)肩部外側(cè)著地引起骨折，骨折塊很少有嚴(yán)重移位或無(wú)移位。

2.合并肩關(guān)節(jié)前脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折

此骨折系肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，大結(jié)節(jié)撞擊于肩胛盂前下緣所致，因大結(jié)節(jié)與肱骨的骨膜未斷裂，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位整復(fù)后，肱骨大結(jié)節(jié)亦即自行復(fù)位。

3.有移位的單純撕脫骨折

此種骨折多為間接暴力引起，即當(dāng)?shù)箷r(shí)，上肢外展外旋著地，岡上下肌、小圓肌及肩袖突然猛力收縮牽拉肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，如為完全撕脫骨折，骨折塊可縮至肱骨頭的關(guān)節(jié)面以上。

4.合并肱骨外科頸骨折的大結(jié)節(jié)骨折

多為間接暴力引起，如跌倒時(shí)手或肘部著地，暴力沿上肢向肩部沖擊，可引起肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折。

另外，根據(jù)Mutch分類(lèi)方法可將肱骨大結(jié)節(jié)分為3種類(lèi)型：撕脫型、壓縮型和劈裂型。

（A、撕脫型；B、壓縮型；C、劈裂型）

三、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及如何準(zhǔn)確診斷？

肩部外側(cè)疼痛，大結(jié)節(jié)部有壓痛和腫脹，患側(cè)上肢不能外展外旋，被動(dòng)地內(nèi)旋時(shí)則使疼痛加重，上臂外展小于70°。一般根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)檢查即可診斷。攝X線(xiàn)片如發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位或肱骨外科骨折時(shí)，應(yīng)考慮合并大結(jié)節(jié)骨折。診斷單純大結(jié)節(jié)骨折比較困難，須依靠X線(xiàn)片協(xié)助診斷。

四、對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，手法復(fù)位or手術(shù)？

治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，首先應(yīng)爭(zhēng)取手法復(fù)位，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，盡量爭(zhēng)取避免手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，因手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，增加患者的痛苦和感染機(jī)會(huì)。若不能達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)，還是以手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

1.無(wú)移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折

不需特殊處理，采用三角懸吊2周即可，并盡早開(kāi)始患肢功能鍛煉合并肩關(guān)節(jié)前脫位者，關(guān)節(jié)整復(fù)后，大結(jié)節(jié)多同時(shí)復(fù)位，可按肩關(guān)節(jié)前脫位治療。

2.有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折

(1)手法復(fù)位外固定

1)在血腫內(nèi)局麻，取坐位，患側(cè)上肢外展90°、外旋60°、前屈40°位。

2)患肢外展，術(shù)者用拇指將岡上肌向肱骨大結(jié)節(jié)方向推壓，使骨折塊復(fù)位。

3)復(fù)位良好者用石膏條將外展架及患肢固定4周。

（外展架）

（肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復(fù)位方法）

(2)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定：如有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復(fù)位失敗，或當(dāng)撕脫的結(jié)節(jié)移位＞1cm時(shí)，需要做切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。

手術(shù)入路：自肩峰向下沿肱骨長(zhǎng)軸取5cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織。沿肌纖維走行方向劈開(kāi)三角肌，顯露肩峰下滑囊，注意切口遠(yuǎn)端保護(hù)腋神經(jīng)。切開(kāi)肩峰下滑囊及關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨上外側(cè)部。

骨折復(fù)位與固定具體操作過(guò)程：在岡上肌肌腱止點(diǎn)腱骨交界處縫置縫線(xiàn)，牽拉縫線(xiàn)復(fù)位大結(jié)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，透視檢查骨折復(fù)位滿(mǎn)意。

固定方法選擇：骨質(zhì)疏松患者可用張力帶固定，可選擇8字縫法或結(jié)合螺釘固定。骨質(zhì)較好的患者可選擇1~2枚空心螺釘加壓固定大結(jié)節(jié)骨折片。

不論是大結(jié)節(jié)或是小結(jié)節(jié)撕脫骨折，均可采用標(biāo)準(zhǔn)的三角肌胸大肌切口或肩峰成形術(shù)切口，根據(jù)骨折塊大小、粉碎程度或骨質(zhì)情況選擇螺絲釘、可吸收螺釘、鋼絲或縫線(xiàn)小心地將結(jié)節(jié)整復(fù)至其原來(lái)位置并固定。若結(jié)節(jié)部有移位或回縮，同時(shí)也明顯存在肩袖撕裂損傷的機(jī)制，則應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)和修復(fù)肩袖的缺損，才能獲得滿(mǎn)意的結(jié)果。

當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折是肱骨近端骨折的一部分時(shí)，可按Neer分類(lèi)，按相應(yīng)原則進(jìn)行處理。

肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在四肢關(guān)節(jié)中是最大的和最靈活的，周的肌肉帶較多，因此骨折片復(fù)位后不管是用石膏固定，還是外展架固定，固定時(shí)間不宜太長(zhǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致肌肉的粘連，張力和彈性下降，韌帶的攣縮等，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。一般認(rèn)為固定時(shí)間在4～6周，解除外固定后進(jìn)行X線(xiàn)攝片檢查，若無(wú)骨痂生長(zhǎng)，再用三角懸吊前臂，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，若有骨生長(zhǎng)，應(yīng)主動(dòng)積極進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

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來(lái)自： martinbigbird > 《肩關(guān)節(jié)》

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