骨腫瘤的基本影像學(xué)征象是構(gòu)成骨腫瘤最基本的元素，無論多復(fù)雜的骨腫瘤都由一個或幾個基本影像學(xué)征象構(gòu)成，對其透徹理解和準(zhǔn)確把握是正確診斷骨腫瘤的重要前提。
正常骨質(zhì)被腫瘤或腫瘤樣組織代替稱骨質(zhì)破壞。根據(jù)骨質(zhì)破壞的形式可分為地圖樣破壞、膨脹性破壞、浸潤性破壞和壓迫性骨質(zhì)缺損。地圖樣破壞是指腫瘤組織在一個局部呈團(tuán)塊狀生長造成界限清楚的骨質(zhì)破壞（圖 1、圖 2、圖 3、圖 4）。病灶可位于骨的中心或一側(cè)部位，呈圓形、卵圓形密度減低區(qū)，與正常骨質(zhì)分界清晰，邊緣可有或無硬化帶圍繞，骨的形態(tài)無變化，病灶內(nèi)可完全透亮或可見粗細(xì)不均、大小不等的殘留骨嵴，內(nèi)緣可光滑或呈分葉狀壓跡。地圖樣破壞見于大多數(shù)良性腫瘤和腫瘤樣病變?nèi)鐔渭冃怨悄夷[、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、血管瘤等、也可見于部分惡性骨腫瘤如骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。
圖 2 地圖樣破壞：骨纖維結(jié)構(gòu)不良
膨脹性破壞是地圖樣破壞的特殊形式，影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)骨膨脹，周圍可見不同程度擴張的骨殼（圖 5、圖 6、圖 7、圖 8）。膨脹性破壞是由于腫瘤從骨皮質(zhì)內(nèi)面破壞，骨外膜增生形成新生骨造成膨脹的。引起膨脹性破壞見于大多數(shù)良性腫瘤和腫瘤樣病變?nèi)鐔渭冃怨悄夷[，動脈瘤樣骨囊腫、內(nèi)生軟骨瘤和軟骨粘液纖維瘤等，少數(shù)也可見于惡性腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。
浸潤性骨破壞（圖 9、圖 10、圖 11）是腫瘤組織沿哈弗氏管呈浸潤性生長侵蝕骨與骨髓的結(jié)果。往往是分化很差、高度間變、異型性明顯的腫瘤組織對骨的侵蝕。影像學(xué)表現(xiàn)為篩孔樣、蟲蝕樣（皮質(zhì)骨）、滲透樣、斑片狀（松質(zhì)骨）和大片溶骨性破壞，其破壞特點是腫瘤邊緣模糊，境界不清，與正常骨無明顯界限且有融合成片的傾向。這種不同形態(tài)的骨破壞主要是腫瘤對骨侵蝕的程度和部位不同所決定的，不能作為腫瘤定性診斷的依據(jù)。
壓迫性骨質(zhì)缺損系因骨皮質(zhì)局部受壓，致使骨萎縮以致缺損、消失出現(xiàn)碟形的骨質(zhì)缺損（圖 12、圖 13、圖 14）。多為鄰近骨表面的軟組織腫瘤或鄰近骨腫瘤壓迫或侵蝕骨質(zhì)所致。一般情況下，骨缺損的邊緣都相當(dāng)銳利且與正常骨質(zhì)間有明顯界限。
腫瘤對骨骺板和關(guān)節(jié)軟骨的破壞是對骨破壞的繼續(xù)。缺乏血管的骨骺板對惡性腫瘤有抵抗作用，骨骺板可暫時阻止腫瘤的蔓延，但當(dāng)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展時, 骨骺板亦可被破壞,X 線平片或 CT 可表現(xiàn)為先期鈣化帶密度減低、中斷或消失。MRI 可顯示腫瘤從干骺端跨越骨骺板侵犯骨骺（圖 15、圖 16）。腫瘤突破關(guān)節(jié)軟骨向關(guān)節(jié)腔發(fā)展時, 可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面破壞、塌陷（圖 17）, 關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)軟組織腫塊。少數(shù)良性骨腫瘤如軟骨母細(xì)胞瘤, 亦可超越骺板向兩側(cè)發(fā)展或突入關(guān)節(jié)腔內(nèi), 此為腫瘤膨脹生長所致, 而非浸潤性破壞。
圖 17 關(guān)節(jié)軟骨破壞：骨肉瘤
骨腫瘤基質(zhì)是指腫瘤細(xì)胞間的結(jié)構(gòu)，多由骨腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，影像學(xué)表現(xiàn)特點可反映腫瘤基質(zhì)的類型。腫瘤骨又稱瘤骨，是由瘤細(xì)胞形成的骨質(zhì)。良性腫瘤的瘤骨與正常骨質(zhì)相似, 如致密型骨瘤的瘤骨與正常骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)相似而稱實性瘤骨（圖 18）。惡性腫瘤的瘤骨為一些排列紊亂、生長無定向、組織分化較差的骨組織，其基本形態(tài)有三種：（1）象牙質(zhì)樣瘤骨 X 線平片或 CT 表現(xiàn)為高度致密的骨化陰影，呈象牙質(zhì)樣，無骨小梁結(jié)構(gòu)，呈團(tuán)塊狀聚集在腫瘤的一處，與周圍組織分界清楚（圖 19、圖 20），此種瘤骨細(xì)胞分化較好，所形成的骨小梁排列密集，在骨旁肉瘤中表現(xiàn)最明顯。（2）棉絮狀瘤骨 X 線平片或 CT 表現(xiàn)為斑片狀，分布于骨內(nèi)或軟組織腫塊中，其密度較低，邊緣模糊，無骨結(jié)構(gòu)如棉絮樣（圖 21、圖 22）。（3）針狀瘤骨 X 線平片或 CT 上針狀瘤骨位于骨皮質(zhì)外，垂直于皮質(zhì)，細(xì)長而直，平行排列，很像陽光樣（圖 23）。病理見針狀瘤骨并非骨膜反應(yīng)，它是腫瘤組織突破骨膜向軟組織內(nèi)發(fā)展形成的。大切片見到腫瘤血管的生長都與骨干相垂直，血管周圍的瘤細(xì)胞直接成骨, 因而形成針狀瘤骨，這種瘤骨最多見于骨肉瘤。
圖 19 象牙質(zhì)樣瘤骨：皮質(zhì)旁骨肉瘤
瘤軟骨為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的軟骨基質(zhì)，多來源于軟骨類腫瘤，或內(nèi)有化生瘤軟骨成分的其他腫瘤如成軟骨型骨肉瘤。瘤軟骨為軟組織密度，未鈣化時，主要通過 MRI 檢查顯示。由于瘤軟骨多由富含水分及粘多糖的透明軟骨構(gòu)成，故 T1WI 呈偏低信號，T2WI 或 PDWI 呈明顯高信號，被低信號的纖維間隔分開呈分葉狀（圖 24、圖 25a-b），增強掃描多呈不均勻分隔狀強化（圖 25c），主要是纖維間隔強化，瘤軟骨強化不明顯之故。
腫瘤的纖維樣基質(zhì)成分主要由梭形腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞間大量的膠原纖維構(gòu)成。良性的纖維性腫瘤其腫瘤組織由梭形的成纖維細(xì)胞和豐富的膠原纖維構(gòu)成，一些還包含有不規(guī)則的編織骨小梁構(gòu)成如骨性纖維結(jié)構(gòu)不良和纖維結(jié)構(gòu)不良，也可單純由大量的膠原纖維和少量梭形細(xì)胞構(gòu)成如韌帶樣纖維瘤等。X 線平片及 CT 不能明確腫瘤的纖維基質(zhì)成分，但其內(nèi)如果有散在骨化可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變?nèi)绻抢w維結(jié)構(gòu)不良（圖 26）。在 MRI 上, 富含膠原纖維的腫瘤如韌帶樣纖維瘤在 T1Wl 和 T2WI 上其信號強度一般較低（圖 27）。
圖 26 纖維樣基質(zhì)：骨纖維結(jié)構(gòu)不良
腫瘤內(nèi)含有大量的黏液基質(zhì)，在 MRI 上有一定特征性，T1WI 等低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描隨著時間的延長可呈漸進(jìn)性的云絮狀強化。骨腫瘤中富含黏液基質(zhì)有軟骨黏液樣纖維瘤（圖 28）、黏液纖維肉瘤、黏液軟骨肉瘤和脊索瘤（圖 29）等。
囊液主要指骨囊腫囊壁細(xì)胞分泌的液體。X 線平片表現(xiàn)為骨破壞區(qū)密度較低，CT 表現(xiàn)為水樣密度（圖 30），MRI 為典型的液體信號呈 T1WI 低信號和 T2WI 高信號（圖 31），CT 和 MRI 增強后均無強化。
腫瘤內(nèi)液-液平面多數(shù)是病灶內(nèi)囊變出血所致，MRI T2W1 為上部呈高信號下部呈中低信號的液-液平面。CT 可為上部低密度下部高密度的液－液平面（圖 32）。液-液平面常見于動脈瘤樣骨囊腫、但也可見于骨內(nèi)腱鞘囊腫（圖 33）、囊性血管瘤病等其他腫瘤和腫瘤樣病變。 圖 32 腫瘤內(nèi)液-液平面：動脈瘤樣骨囊腫
圖 33 腫瘤內(nèi)液-液平面：動脈瘤樣骨囊腫
圖 34 腫瘤內(nèi)液-液平面：骨內(nèi)腱鞘囊腫
瘤軟骨常表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化, 是診斷軟骨類腫瘤較為可靠的影像學(xué)征象。環(huán)狀鈣化形成于環(huán)狀軟骨、以及軟骨小葉邊緣的軟骨基質(zhì)。鈣質(zhì)沉著可呈小點狀、小條狀、半環(huán)狀或弧形；亦可濃密相連、重疊呈菜花狀。鈣化環(huán)的形態(tài)和密度可反映瘤組織分化程度, 通過觀察鈣化環(huán)的形態(tài)和密度，有助于良惡腫瘤的鑒別。良性瘤軟骨之瘤細(xì)胞分化好、生長緩慢、血供充分, 鈣化環(huán)完整，密度高, 邊緣清楚。良性軟骨類腫瘤如骨軟骨瘤（圖 35）、軟骨母細(xì)胞瘤（圖 36）、內(nèi)生軟骨瘤（圖 37）等均可于瘤組織內(nèi)發(fā)生環(huán)形鈣化。惡性瘤軟骨則呈密度淡薄, 邊緣模糊的不規(guī)則鈣化，惡性骨腫瘤的環(huán)形鈣化，最多見于軟骨肉瘤（圖 38），其次是骨肉瘤。CT 是發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)軟骨鈣化最為敏感的檢查方法。
營養(yǎng)不良性鈣化為局部鈣鹽代謝異常所致的鈣化。X 線平片和 CT 表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的不規(guī)則形致密影。良性腫瘤常見于骨內(nèi)脂肪瘤（圖 39），惡性骨腫瘤則常見于 PNET（圖 40）和未分化多形性肉瘤。
圖 39 營養(yǎng)不良性鈣化：骨內(nèi)脂肪瘤靜脈石為軟組織血管瘤內(nèi)靜脈血栓形成并發(fā)生的鈣化。X 線平片及 CT 表現(xiàn)為顆粒狀、小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)致密影（圖 41）。致密鈣化在 MRI T1WI 和 T2WI 均呈低信號（圖 42），而骨與軟組織內(nèi)的微細(xì)鈣化則難以顯示。
骨膜反應(yīng)又稱骨膜增生，是因骨膜受到刺激，骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動增加所產(chǎn)生的骨膜新生骨。正常情況下骨膜不顯影，若顯影通常提示骨內(nèi)或骨外有腫瘤等病變存在。與骨破壞的類型一樣, 不同腫瘤侵犯骨膜可造成不同形態(tài)的骨膜反應(yīng)。X 線平片和 CT 上可表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外面局限性或廣泛性的線狀、成層狀、放射狀、花邊狀或袖口狀高密度影。良性骨腫瘤通常無骨膜反應(yīng)，部分良性腫瘤或腫瘤樣病變?nèi)鐒用}瘤樣骨囊腫、良性纖維組織細(xì)胞瘤以及骨嗜酸性肉芽腫等可出現(xiàn)連續(xù)線狀（圖 43）或蔥皮樣（圖 44）的骨膜新生骨，表面光滑清楚，與骨皮質(zhì)融合后表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚。惡性骨腫瘤早期可見線狀骨膜反應(yīng)，晚期則出現(xiàn)蔥皮樣（圖 45）或梳狀骨膜反應(yīng)，后期骨膜反應(yīng)常被腫瘤所突破，X 線平片表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)破壞、中斷、殘缺不齊，部分形成 Codman 三角（圖 46），在非腫瘤疾患中如血源性骨髓炎，膿腫突破骨膜新生骨時，亦可產(chǎn)生同樣征象，不要與腫瘤相混。圖 43 線狀骨膜反應(yīng)：動脈瘤樣骨囊腫 圖 44 層狀骨膜反應(yīng)：骨嗜酸性肉芽腫
地圖樣破壞或膨脹性破壞邊緣顯示寬窄不等的反應(yīng)硬化帶，使病變與正常骨形成明顯的邊界。硬化緣寬窄與腫瘤生長速度及病程長短有關(guān)，一般而言，腫瘤生長緩慢病程較長者其硬化緣較寬，反之，生長較快發(fā)生不久的腫瘤硬化緣較窄，硬化緣的寬窄可以從一個側(cè)面反映腫瘤的生物學(xué)特性。有硬化緣者主要見于良性腫瘤（圖 47、圖 48、圖 49），少數(shù)也可見于惡性程度不高的惡性腫瘤（圖 50）。無硬化緣多見于侵襲性和惡性腫瘤。
圖 48 硬化緣：纖維結(jié)構(gòu)不良
圖 50 硬化緣：甲狀腺濾泡型癌骨轉(zhuǎn)移
反應(yīng)性骨增生是病變周圍正常骨組織遭到腫瘤破壞后的反應(yīng)骨，它并非骨腫瘤的特有征象，在骨創(chuàng)傷、骨感染時也可見到。良性腫瘤如骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤等周圍可見反應(yīng)性骨增生（圖 51、圖 52）。原發(fā)于骨髓的惡性腫瘤如尤因肉瘤、骨淋巴瘤、骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤等以及部分骨轉(zhuǎn)移瘤均可在腫瘤周圍產(chǎn)生大量反應(yīng)性骨增生（圖 53、圖 54）。X 線平片或 CT 表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)斑片狀均勻骨化影或大量棉團(tuán)樣骨化影。亦有在多發(fā)灶性溶骨性破壞周圍產(chǎn)生散在片狀骨化影。
圖 52 反應(yīng)性骨增生：骨母細(xì)胞瘤骨
圖 54 反應(yīng)性骨增生：骨轉(zhuǎn)移瘤
軟組織腫塊是診斷惡性骨腫瘤重要依據(jù)。X 線平片、CT 及 MRI 均可用于軟組織腫塊的評估，X 線平片顯示軟組織腫塊作用有限，表現(xiàn)為局部軟組織密度增高影，邊緣隱約可見（圖 55），CT 和 MRI 顯示軟組織腫塊明顯優(yōu)于 X 線平片（圖 56、圖 57），可清楚顯示軟組織腫塊的大小、邊緣輪廓外，還可清晰顯示軟組織腫塊內(nèi)部病理變化，對腫瘤定性診斷有幫助作用。對于軟組織腫塊影像學(xué)需重點觀察其邊緣、密度/信號均勻性，是否伴有鈣化或骨化，增強掃描后強化特點以及瘤周是否伴發(fā)水腫等表現(xiàn)。腫瘤周邊的骨髓水腫表現(xiàn)為 T1WT 低信號和 T2WI、STIR 高信號邊界模糊的片狀影，軟組織腫塊鄰近的正常軟組織成分，尤其是肌肉內(nèi)亦可出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為腫塊周圍沿肌束方向分布的邊界模糊的片狀或羽毛狀影，有時可連成片。瘤周水腫常見于惡性腫瘤（圖 58），但也可見于某些良性腫瘤如軟骨母細(xì)胞瘤（圖 59）、骨樣骨瘤和骨嗜酸性肉芽腫（圖 60）等。
作者 | 黃耀華 內(nèi)容策劃 | 小雪球、彭龍
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