這幾天，有位網(wǎng)絡(luò)問診病人，是位貴州的女性，今年58歲，已經(jīng)住在貴州某省級醫(yī)院，本來今天已經(jīng)要手術(shù)了，因?yàn)槲覒岩刹≡钛仔钥赡苄源螅ㄗh再抗炎治療以及復(fù)查CT，或行其他檢查，家屬聽從我的建議要求暫緩手術(shù)了。我不知道到底對不對。這個(gè)病例的影像與病史分析下，供大家參考：

簡要總結(jié)即：1、20多天前開始發(fā)燒、咳嗽、咳痰；2、檢查CT巨大左上葉占位；3、抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)；4、PPD強(qiáng)陽性，但氣管鏡刷檢陰性；5、2年前結(jié)核病史，曾抗結(jié)核9個(gè)月；6、肺穿刺未找到癌細(xì)胞。為了敘述方便，我們先從其2019年的講起：

上圖是2019年在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院的出院小結(jié)，是診斷為肺結(jié)核，并給予抗結(jié)核治療

上圖是當(dāng)時(shí)的CT，但因?yàn)榻o我的資料中沒能顯示肺窗，所以不知道肺窗的情況，但至少左上葉是有問題的，也至少沒有大的腫塊的

上面是抗結(jié)核治療后2020年3月份時(shí)的CT圖像以及報(bào)告，左上葉仍是有病灶的，但沒有大的占位

上圖是2020年6月份時(shí)的復(fù)查CT，少許斑點(diǎn)狀病灶，沒有大的占位。由于考慮結(jié)核病灶基本吸收，所以停藥了

在此后是沒有復(fù)查的空檔，直到此次發(fā)熱咳嗽咳痰，先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的CT，是下面的影像，可惜都是只顯示少數(shù)圖像：

左上葉巨大實(shí)性占位，也就是說從去年6月份時(shí)沒有明顯占位的，到現(xiàn)如今一年多點(diǎn)時(shí)間，長到這么大！先在縣醫(yī)院查出來，馬上就到了某省級醫(yī)院，下面是省級醫(yī)院增強(qiáng)CT的動(dòng)圖：

以上分別是縱隔窗與肺窗。由于動(dòng)圖容易看連續(xù)層面，但要看細(xì)節(jié)，仍要靜態(tài)圖，所以我又截了下面這幾張圖：

病灶實(shí)性，密度較為均勻

上圖示病灶大，黃色箭頭示局部與胸壁接觸處有液性區(qū)域，考慮水腫可能性大（壞死的話一般在病灶中間為多），此層見病灶內(nèi)部其實(shí)也有低密度區(qū)，但不是壁完整的壞死區(qū)，我個(gè)人以為合并病灶內(nèi)部的部分區(qū)域壞死或化膿性炎癥

上圖紫色箭頭示病灶膨脹性不明顯，邊緣向內(nèi)凹陷，黃色箭頭示病灶與脊柱側(cè)接觸處也是低密度區(qū)，考慮水腫

上圖示病灶邊緣缺乏膨脹性，內(nèi)部密度不均，有較多偏低密度區(qū)域，分散在病灶幾乎所有區(qū)域，病灶邊緣強(qiáng)化略明顯。個(gè)人以為是慢性化膿性癥，但還沒到融合形成大的膿腫的階段

病灶密度較低，邊緣強(qiáng)化，病灶內(nèi)部血管可見，邊緣向內(nèi)凹陷，膨脹性不明顯

上圖桔色箭頭示肺門處血管形態(tài)正常，沒有受壓受侵變形，即使包裹在腫大淋巴結(jié)或病灶內(nèi)部的也比較圓形，沒有受擠壓的影像表現(xiàn)，而且管壁清楚。主動(dòng)脈弓下未見腫大融合的淋巴結(jié)

上圖示肺門部血管形態(tài)相對正常，沒有受壓或被侵犯的樣子

上圖見隆突下淋巴結(jié)也不大

上圖肺窗示病灶膨脹性不明顯（紫色箭頭），與脊柱間有低密度區(qū)（黃色箭頭）

上圖示病灶膨脹性不明顯

上圖示病灶旁邊有炎性滲出的改變（藍(lán)色箭頭），還有長條索狀連接病灶與胸壁之間（褐色箭頭），病灶邊緣膨脹性不明顯（黃色箭頭）

上圖示病灶旁邊有炎性滲出的改變（藍(lán)色箭頭），長條索狀連接病灶與胸壁之間（褐色箭頭），病灶邊緣收縮力不明顯（紫色箭頭）

綜合以上影像表現(xiàn)，左上葉病灶雖然巨大，但有以下特征：1、膨脹性不明顯；2、邊上有滲出性改變；3、有條索狀與胸壁相連；4、病灶內(nèi)部密度欠均且有考慮壞死密度的區(qū)域；5、病灶對其內(nèi)血管沒有明顯破壞或擠壓；6、這么大的腫塊，而且進(jìn)展迅速，但沒有典型的縱隔淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)（如果是肺癌，這樣進(jìn)展迅速的惡性度高，應(yīng)該是腺癌或小細(xì)胞癌可能性大，而惡性度高，容易有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；7、病灶邊緣有水腫帶，特別是與胸壁或脊柱相鄰處較明顯；8、連續(xù)動(dòng)圖觀察，病灶內(nèi)血管基本上是連續(xù)的，沒有明顯破壞或中斷、異常增粗等其他影像特征。上面的特征均傾向炎性病灶，再結(jié)合病史中的哪些分析特點(diǎn)。我認(rèn)為炎性的可能性非常大?？紤]惡性的只有一個(gè)因素：這么大的腫塊不是肺癌還會是啥！

患者還做了穿刺，也沒見到癌細(xì)胞：

這么大的腫塊，發(fā)展又這么快，居然腫瘤指標(biāo)都基本正常，也與肺癌不符合：

我的問診意見總結(jié)：患者有結(jié)核病史，一年多前CT未見明顯占位，現(xiàn)在如此巨大腫塊，還有臨床發(fā)咳嗽咳痰癥狀，經(jīng)抗炎癥狀好轉(zhuǎn)（但沒有復(fù)查CT），PPD強(qiáng)陽性，影像特征與炎性均較為符合，腫瘤指標(biāo)基本正常，穿刺未見癌細(xì)胞。首先考慮炎性占位，以慢性化膿性炎可能性大，結(jié)核性不能完全除外。建議：1、復(fù)查胸部CT平掃，目的為觀察抗炎治療癥狀好轉(zhuǎn)后病灶有吸收好轉(zhuǎn)；2、完善結(jié)核相關(guān)檢查，尋找結(jié)核證據(jù)或排除結(jié)核證據(jù)，也可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療；3、手術(shù)暫緩，待有更明顯依據(jù)后再考慮下一步治療方案（即便真的惡性，適當(dāng)延遲手術(shù)預(yù)后影響不大）；4、炎性這么大的占位，也不是說肯定不需要手術(shù)，但如果能保守治療吸收或明顯縮小縮小、水腫粘連改善后手術(shù)難度也小些，切除范圍可能能小些；5、PET-CT酌情可考慮，但有時(shí)炎性與腫瘤性可能并不能很好區(qū)分。

大家覺得這個(gè)病灶會是什么？