橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的骨折，發(fā)病分布呈雙峰趨勢：男性，以青年為主，常因如機動車事故等高能量損傷所致；女性，以老年為主，常因平地跌傷等高或低能量損傷所致。據(jù)報道其發(fā)病率約為每年 195.2 人 /10 萬?；颊呖沙霈F(xiàn)疼痛、腫脹、壓痛、腕部畸形，甚至導(dǎo)致正中神經(jīng)失用癥（傷后麻木感逐漸緩解或消失）或急性腕管綜合征（傷后麻痹加重和劇烈疼痛）等。治療的目的是使患者恢復(fù)到基本功能狀態(tài)。

掌側(cè)鋼板固定

在準(zhǔn)備和懸垂手臂后，肢體驅(qū)血，充氣加壓止血帶。取掌側(cè)切口，沿橈側(cè)腕屈肌（flexor carpi radialis，FCR）方向縱向切開皮膚，對皮下出血進行電凝止血。打開 FCR 腱鞘膜，注意避開鞘內(nèi)正中神經(jīng)的掌側(cè)皮支。分開鞘膜，經(jīng)拇長屈?。?/span>flexor pollicis longus，FPL）橈側(cè)進入。顯露旋前方肌并向橈側(cè)遠(yuǎn)端牽開。為了便于縱向復(fù)位和橈側(cè)傾斜，將肱橈肌腱纖維從橈骨莖突上做必要的剝離。手法復(fù)位骨折，再將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)接近關(guān)節(jié)面處。我們傾向于第 1 枚螺釘經(jīng)靠近骨折的橢圓形螺釘孔，固定鋼板。橢圓形螺釘孔可軸向滑動，便于調(diào)整鋼板的位置?？耸厢樛ㄟ^位于鋼板遠(yuǎn)端的針孔，臨時固定。通過透視檢查骨折的復(fù)位和鋼板的位置情況。必要時，重新復(fù)位骨折，通過第 2 和第 3 枚螺釘將鋼板固定于橈骨骨干。對于所有干骺端骨折，我們都采用單皮質(zhì)螺釘固定干骺端，以最大限度地減少伸肌腱斷裂的可能性。除非背側(cè)骨折伴有腕關(guān)節(jié)半脫位，否則所有其他的背側(cè)骨片都不需特別處理。在固定后，我們再次檢查橈骨遠(yuǎn)端骨折的對位對線和遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint，DRUJ）的穩(wěn)定性，并評估前臂旋前、旋后功能，以及腕部的屈伸活動情況。若有骨擦音，則提示可能有固定物侵入關(guān)節(jié)內(nèi)。最后再透視，檢查骨折的復(fù)位和固定物的位置情況。在關(guān)閉皮膚之前取下止血帶以確認(rèn)止血。患者離開手術(shù)室之前，常規(guī)進行腕關(guān)節(jié)掌側(cè)短臂小夾板外固定。

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路切口（A）、顯露骨折（B）、鋼板固定（C）

背側(cè)鋼板固定

在準(zhǔn)備和懸垂手臂后，肢體驅(qū)血，充氣加壓止血帶。取腕關(guān)節(jié)背側(cè)做縱向切口，切開皮膚至伸肌支持帶。折行切開伸肌支持帶，以便能夠暴露背側(cè)鋼板。找到拇長伸肌（extensor pollicis longus，EPL）腱并向橈側(cè)牽開。將（第 2 和第 4隔間）指伸肌鞘從橈骨遠(yuǎn)端骨面及關(guān)節(jié)囊上剝離并牽開。在橈骨遠(yuǎn)端橫向切開腕關(guān)節(jié)囊，可顯露舟骨和月骨軟骨面及其關(guān)節(jié)囊附著?？v向切開關(guān)節(jié)囊，可將關(guān)節(jié)囊從腕骨上剝離，以便在需要時給予更多的暴露。檢查舟骨和月骨有無相應(yīng)的軟骨損傷及舟月韌帶損傷。直接顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，直視下復(fù)位。將分離或臺階樣移位的骨折復(fù)位，克氏針臨時固定。在直視及透視下，檢測骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，跨越骨折線放置鋼板。通常，第 1 枚螺釘穿過靠近骨折的橢圓形釘孔，將鋼板固定在骨干上。調(diào)整鋼板的位置，避免骨折碎片進入遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)。在遠(yuǎn)折端骨片內(nèi)置入螺釘固定，以及在近折端置入雙皮質(zhì)螺釘固定。最后，在直視及透視下，再次檢查骨折的對位對線、前臂和腕部的活動性、遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以及內(nèi)固定物的位置（有無過度的突出）情況。修復(fù)伸肌支持帶，使拇長伸肌腱回復(fù)到皮下組織。在關(guān)閉皮膚之前取下止血帶以確認(rèn)止血?；颊唠x開手術(shù)室之前，常規(guī)進行腕關(guān)節(jié)掌側(cè)短臂小夾板外固定。

橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路切口（A）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后鋼板固定（B）

閉合復(fù)位術(shù)和石膏固定 : 非手術(shù)治療

保護階段

● 根據(jù)骨折的粉碎程度和骨質(zhì)的情況，石膏固定4~8 周。

● 檢查石膏的松緊合適度和其他相關(guān)癥狀（如橈神經(jīng)淺支或正中神經(jīng)激惹征）。

● 評估殘疾和修訂計劃，調(diào)節(jié)上肢固定和限制負(fù)重，確保患者能夠從事日常生活活動。

● 消腫止痛治療。

● 手指的主動活動或肌腱滑動，所有靠近前臂的上肢關(guān)節(jié)的 AROM。

動員階段

● 有必要對老年患者進行督促治療，疼痛、肌力減弱及固定都會妨礙患肢的日常功能。通常從動員階段開始，需每周進行跟蹤，隨訪 6~8 周，此過程需重視家庭康復(fù)訓(xùn)練。

● 開始腕關(guān)節(jié)主動輔助訓(xùn)練和主動 ROM 訓(xùn)練。

● 若 ROM 恢復(fù)不完全時，治療師應(yīng)根據(jù)對齊情況進行干預(yù)，予以補償訓(xùn)練等。

外固定和經(jīng)皮針固定術(shù)閉合復(fù)位

保護階段

● 遵從上述的非手術(shù)治療的要點。

● 針道護理培訓(xùn)。

● 評估固定針道感染的癥狀或體征。

● 采用夾板或支具保護腕關(guān)節(jié)，直到支架或固定針被拆除。

● 在對骨折部進行加壓保護下，主動輔助旋轉(zhuǎn)前臂。

● 強調(diào)早期的手指主動和被動 ROM 訓(xùn)練。

● 進行握拳或拇指對掌、屈曲、內(nèi)收和外展多種復(fù)合活動，防止屈肌腱、拇長伸肌或指長伸肌腱僵硬攣縮。

握拳（A）、拇指內(nèi)收（B）、拇指外展（C）、主動屈曲（D）

動員和負(fù)重階段

● 6 周后，拆除固定針或支架，腕關(guān)節(jié)進行初步的 AROM 和輕柔的 PROM 訓(xùn)練。

● 在每個康復(fù)環(huán)節(jié)中，針對瘢痕按摩應(yīng)該先于AROM /PROM 訓(xùn)練，并且細(xì)化到家庭康復(fù)訓(xùn)練中去。

● 調(diào)整松緊度，一般第 8 周后逐步松開腕關(guān)節(jié)支具。

● 腕部靜態(tài)漸進性矯形器對于腕部僵硬，恢復(fù)腕部 PROM 十分必要。

● 8 周后，骨折完全愈合或基本愈合時，進行更進一步的腕關(guān)節(jié)被動 ROM 訓(xùn)練。通常也可以開始進行漸進性阻抗訓(xùn)練（progressive resistive exercises，PREs）。家庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)包括被動牽伸和 PREs。

● 通常情況下，10~12 周后不再限制活動。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

采用掌側(cè)或背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)良好的非粉碎性骨折，可以早期進行功能訓(xùn)練。是否開始早期功能訓(xùn)練取決于骨折固定程度、有無伴隨損傷或影響骨折愈合的內(nèi)科疾病，以及患者對治療的反應(yīng)。與傳統(tǒng)的方法相比，切開復(fù)位內(nèi)固定早期功能訓(xùn)練患者的功能恢復(fù)進展更快，從而可以較早地結(jié)束康復(fù)訓(xùn)練。除了閉合復(fù)位非手術(shù)治療所采取的治療措施外，ORIF 后的早期功能訓(xùn)練包括以下內(nèi)容。

保護階段（0~4 周）

● 在不訓(xùn)練時，佩戴環(huán)形護腕支具。通常在 4~6 周拆除。

環(huán)臂型靜態(tài)固定的腕部支具。A. 背側(cè)面；B. 掌側(cè)面

● 術(shù)后 3~5 天，主動進行手腕、前臂活動訓(xùn)練。

● 術(shù)后 3~5 天，早期開始腕關(guān)節(jié)屈伸使 FPL 和手指屈肌腱滑動，以防止肌腱粘連。

● 拆線后，瘢痕管理包括對瘢痕進行按摩，以軟化瘢痕組織，減少皮膚與肌腱的粘連。

沿拇長屈肌按摩瘢痕

● 硅凝膠瘢痕貼適用于切口瘢痕表面，使瘢痕柔軟，促進美容。

● 輕柔的被動活動。

輔助下輕柔地被動腕關(guān)節(jié)背伸（A）和屈曲（B）

● 在被動活動時，輕柔地牽引橈腕關(guān)節(jié)，可減少患者的不適感并提高患者的反應(yīng)度。在對橈骨遠(yuǎn)端骨折部進行加壓保護下，主動輔助旋轉(zhuǎn)前臂，以免增加固定物的應(yīng)力。

● 術(shù)后 2~4 周為早期肌力訓(xùn)練階段。握力應(yīng)限制在 3~5 磅（1.4~2.3kg），以免應(yīng)力過度集中在愈合中的骨折部位?？梢允褂玫蛷椓＞d治療綁帶。

動員階段（4~8 周）

● 濕性熱敷 / 浸泡，促進消腫。

● 確保 DRUJ 不參與的同時，積極利用毛巾和錘子輔助進行前臂伸展活動。

錘子輔助下加強前臂旋轉(zhuǎn)活動

● 繼續(xù)主動活動和輕柔的被動活動，屈曲或伸展和橈偏或尺偏腕關(guān)節(jié)。

● 強調(diào)進行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，而不是進行手指的屈伸活動。鼓勵患者進行以下活動：在伸展腕關(guān)節(jié)時屈指握拳，以及屈曲腕關(guān)節(jié)時完全伸直手指，從而促進形成有效的日常協(xié)作活動模式。

腕關(guān)節(jié)主動屈曲伸展活動，以避免非典型的活動模式。A. 屈指伸腕；B. 伸指屈腕

● 有愈合跡象時，實施中等阻力和等張活動訓(xùn)練。進一步加強的等張活動訓(xùn)練在術(shù)后 4 周內(nèi)就可以開始，持續(xù) 6~8 周。

負(fù)重階段（6~12 周）

● 在 6~8 周，恢復(fù)到能負(fù)重的 ADLs。

● 根據(jù)耐受力增加提舉力。通常肌力和功能都能恢復(fù)到受損前的水平。

● 通常情況下，10~12 周后不再限制活動。

● 準(zhǔn)備結(jié)束正式的治療（如注重家庭康復(fù)訓(xùn)練和癥狀管理的獨立性）。