學員提問：馬老師您好，請問甘草瀉心湯有“干嘔心煩不得安”，黃連湯有“胸中有熱”，黃連阿膠湯有“心中煩，不得臥”，都有心煩的癥狀，請問如何更好的辨證呢？梔子豉湯又有“心中懊憹”，“心煩和心中懊憹”又有什么不同嗎？

甘草瀉心湯有“干嘔心煩不得安”，黃連湯“胸中有熱”，黃連阿膠湯“心中煩不得臥”。都有心煩的表現(xiàn)，方證存在一些相似的癥狀，如何鑒別呢，涉及到方證的鑒別。

心煩也是臨床常見癥狀，見到一個以心煩為主訴的患者，之前在上課的時候講過，上來不要先想這是哪一個方子，應該先辨這是哪一經(jīng)。先辨六經(jīng)，辨認出這是厥陰病的心煩，自然從厥陰病論治。在厥陰病的基礎之上，我再考慮這是甘草瀉心湯，還是半夏瀉心湯。如果你要辨認出這不是厥陰病，而是陽明病的心煩，那還會考慮甘草瀉心湯嗎？不會的。

我們說辨六經(jīng)，世上的疾病，可以劃分為六大類。同樣，世上所有的方劑也可以劃分為六大類。就像我們家里的衣櫥分為春夏秋冬四個衣柜，身上穿的衣服是不是統(tǒng)統(tǒng)可以分為四大類呀？現(xiàn)在冬季，你外出的話，是不是只能從冬季的衣櫥里邊去找衣服呢。夏季衣柜的衣櫥里邊很多衣服，現(xiàn)在冬天我們就根本不去考慮了。

同樣道理，方證有六大類，既然辨出厥陰了，就從厥陰病的柜子里去找合適的方子。陽明病，就從陽明病的柜子里去找方子。

從六經(jīng)的角度來鑒別，甘草瀉心湯、黃連湯，都屬于厥陰病范疇，而黃連阿膠湯的里熱程度更重，把它劃分為陽明病。甘草瀉心湯的“干嘔心煩不得安”，包括黃連湯和半夏瀉心湯、生姜瀉心湯這幾個方子都非常的接近。屬于半夏瀉心湯類方。所以我們辨證，在半夏瀉心湯基礎之上，如果心下痞的程度更重，或者根據(jù)胡希恕先生的經(jīng)驗，認為有復發(fā)性口腔潰瘍的時候，我們可以考慮用甘草瀉心湯。并不局限于干嘔心煩不得安。論文，半夏瀉心湯可不可以有干嘔心煩不得安呢，雖然條文沒有提及，其實也會有這個癥狀的。所以干嘔心煩不得安不是鑒別半夏瀉心湯和甘草瀉心湯的關(guān)鍵點。

第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。黃連湯和半夏瀉心湯相比，加了桂枝三兩，去了黃芩，雖然將黃連增大到三兩，整體來看，黃連湯厥陰病的下寒程度比半夏瀉心湯、甘草瀉心湯更重一些。和柴胡桂枝干姜湯類似，都用干姜桂枝溫下寒?！靶刂杏袩帷?，自然心煩更明顯，所以加大黃連清熱，因為后世認為黃連有更好的清心熱的作用，所以真正的熱性的心煩，仲景常用黃連，如黃連阿膠湯。都是在六經(jīng)的基礎之上再去抓方證的主要特點。而在半夏瀉心湯基礎上，下寒的程度更加明顯的時候，同時胸中有熱、心煩明顯，我們用黃連湯。

黃連阿膠湯，303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。它的里熱程度更重。出現(xiàn)了心中煩不得臥的這樣情況，所以方子當中的黃連四兩，黃芩二兩，這個清熱力量比較大。通常認為這是一個熱盛津傷，所以用雞子黃、阿膠、芍藥來養(yǎng)陰清熱，在溫病里邊認為是一個熱盛灼傷了肝腎下焦真陰的情況。

梔子豉湯的主癥叫心中懊憹，心煩我們大家都明白，在著急上火、心情煩躁的時候是有這種心煩的感覺，而心中懊憹，不是心煩，胡老曾經(jīng)用梔子豉湯治過一例食道憩室的患者，因為有心中懊憹、煩熱、胸中覺得滯塞的癥狀。大家可以體會一下，心中懊儂其實就類似于現(xiàn)代醫(yī)學所說的胃食管反流導致的心里覺得難受，其實不在心，而在胃和食道這樣的一種感覺，和心煩是不一樣的。心煩的話，心煩是有熱，可以用黃連黃芩來清。而心中懊憹，更多的是胃和食道當中的那樣一種不可名狀的的煩燥懊憹的感覺，這時候用黃連黃芩清熱效果不好，而應該用梔子和豆豉，都有一種清透郁熱的治療作用。

在經(jīng)方看來，在六經(jīng)的基礎上去辨方證，更簡單。陽明病里熱比較重的基礎之上，同時熱盛津傷見到了心煩，我們選黃連阿膠湯。如果是一個半表半里的厥陰病，上熱下寒，同時以心下痞為主要癥狀，可以考慮半夏瀉心湯類方去加減。再去細辨是否有甘草瀉心湯、黃連湯的方證指征。梔子豉湯是郁熱，所以清透郁熱。

作者：馬家駒