瀉心湯出自仲景《傷寒論·太陽篇》，用以治療太陽病誤下變證的五種痞證。痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀，不僅可見于傷寒誤下邪陷，亦可見于內科雜病、溫熱病等。仲景五瀉心湯，首創(chuàng)辛開苦降、寒溫并用的治療大法。五瀉心湯既有病因病機側重點的不同，又有虛實和虛實夾雜之異，但脾胃氣機升降失調是其共同特點，故調理脾胃氣機升降是治療痞證的關鍵所在。

此為柴胡證誤下后脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。半夏瀉心湯為小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜。本方以半夏為君，配干姜辛開溫散，降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒降瀉，人參、大棗、甘草健脾和胃，辛開苦降，共起降逆開結，和中瀉熱消痞之功。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?br>

主治：寒熱錯雜之痞證。心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。

運用： 本方用于寒熱錯雜之痞證。臨床應用以心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃為辨證要點。

病案舉例：

女，50歲，1981年3月14日門診。心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時黃，大便時干或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細微數(shù)。此為邪熱阻滯心下，脾虛氣分不足。治以健脾利氣，宣通氣機，用半夏瀉心湯加減。處方：

半夏9克，干姜2克，黃連6克，黃芩9克，太子參9克，甘草6克，香櫞皮9克，白芍12克。5劑，每日1劑，水煎服。

二診：藥后心下痞，腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減5劑而收功。

按：本例寒熱往來，胸中懊憹，有小柴胡證；又心下痞，腹脹，胃中嘈雜，有半夏瀉心湯證。如果以寒熱往來為主證，則用小柴胡湯；如果以心下痞滿為主證，則與半夏瀉心湯。本例兩者兼見，既有心下痞，也有寒熱往來，用哪個方呢？傷寒論中明確指出：此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

本方即半夏瀉心湯減干姜之量(由三兩減到一兩)加生姜四兩而成，主治胃虛水飲食滯之痞證。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止嘔；干姜溫中化水；黃芩、黃連泄熱消痞；人參、大棗、甘草補中益氣，共奏和胃散水消痞之功。

臨床醫(yī)案：

1.胃脘痛：楊某，女，17歲，始見胃脘疼痛，繼則嘔腐吐酸，發(fā)作無常，已4年余。今春以來，胃不受納，進食即吐，面色蒼白，神倦腰痛，四肢痠楚，舌苔薄白而滑，右脈強，左脈沉細。診斷為肝胃不和，治以本方和胃降逆。

2.胃下垂：某女，消瘦，胃下垂，喜飲酒，不斷噯氣，予生姜瀉心湯5劑，噯氣消失。

3.胃擴張：某人，年約40余。宿嗜酒，初則晨起吐清水，噯氣顯之，繼則胃中有振水聲，腸鳴下利，偶食不消化物或葷膩，則下利頻繁，致消瘦無力，諸治無效。某醫(yī)院診斷為胃擴張、腸弛緩。脈滑數(shù)，苔反膩，心下痞硬。乃用生姜瀉心湯，連服10劑而愈。

4.慢性胃炎：胡某某，男?；悸晕秆?，自覺心下有膨悶感，經(jīng)年累月，飽食后噯生食氣，腹中常有走注之雷鳴聲，形體瘦削，面少光澤。符合仲景生姜瀉心湯證。

疏方：生姜12g，炙甘草9g，黨參9g，干姜3g，黃芩9g，黃連3g（忌用大量），半夏9g大棗4枚（擘），以水8鐘，煎至4鐘，去滓再煎，取2鐘，分2次溫服。1周后所有癥狀基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子湯，胃納見佳。

5，女，38歲，1981年3月14日初診。腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后重，腸鳴，口苦，無寒熱。近年來凡進食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤，脈細無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運化失司，故進食主冷易腹瀉；脾虛氣血生化無源，絡脈失養(yǎng)，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤，脈細無力，乃脾虛有濕，氣血兩虛之癥。證屬飲食不當而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡脈失養(yǎng)。治宜清熱祛濕，益脾養(yǎng)血，通營活絡，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減：

當歸6克，白芍15克，枳殼6克，生姜3片，半夏9克，黃芩9克，黃連6克，黨參10克，甘草6克。3劑，每日一劑，水煎服。

藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急后重，大便膿液均除。

本例腹痛下利黃白色膿性便，是常見的癥狀，用芍藥散、大黃黃連瀉心湯等均可加減運用，似未突出生姜瀉心湯的特點。我以為，生姜瀉心湯一是心下痞，二是脾虛濕盛水泄為主。

甘草瀉心湯 出自宋本《傷寒論》158條：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)而成，主治再次誤下，脾胃重虛之痞。

病案舉例：

女，31歲，1984年1月22日初診。1983年底流產后即帶環(huán)，數(shù)月后面部出現(xiàn)紅色斑塊，先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現(xiàn)，觸碰時疼痛異常，時愈時發(fā)，頭暈陣作已一年，雙目發(fā)脹，氣輪布有紅絲，口腔內常發(fā)口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，帶下色黃，月經(jīng)正常，大便調，尿量多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細小數(shù)。證屬脾虛濕聚，蘊久有化熱之勢，病為狐病。治宜緩中補虛，化濕清熱，涼血解毒，仿《金匱》內外兼治法。



(1) 生、炙甘草各10克，黃芩9克，黃連6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小薊12克，川牛膝12克，枳殼10克。水煎服，每日一劑，六劑。



(2) 外用薰洗藥：苦參30克，白礬10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一劑，三劑。



(3) 口瘡上藥：冰硼散、錫類散各1瓶，混合均勻，以少許上于患部。



迭經(jīng)五診，進藥30劑，用薰洗敷藥，諸癥減輕，帶下由黃轉白，量少，納谷增加，口瘡已一月未發(fā)。近因貪食魚腥辛辣之品，致口瘡又作，下肢紫色結節(jié)斑塊又起，口干不欲飲，便溏溲黃，舌紅苔薄黃，干燥少津，寸關弦滑。為飲食不謹，脾胃熱盛引起。本急則治標之旨，以瀉黃散加味：



防風12克，生石膏20克（先煎），藿香10克，梔子3克，黃柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三劑。



藥后口瘡即愈。再以甘草瀉心湯加枳實以調理氣機，至第七診（1986年3月26日）口瘡已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，諸癥若失，一切復常。追訪至未再發(fā)。

本方主治關脈浮之熱痞證。其脈浮非表證，乃邪熱壅聚中焦之候。藥用大黃瀉營分之熱，黃芩、黃連瀉氣分之熱，共奏清熱消痞之功。

病案舉例：

周某，女，22歲，1979年7月21日初診。鼻衄一周，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短，苔薄舌紅，脈弦細數(shù)。上述諸癥皆屬心火刑肺，灼傷血絡，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連瀉心湯加味：

大黃3克（后下），黃芩10克，馬尾連4.5克，白茅根15克，川牛膝9克。3劑，每日一劑，水煎服。

7月24日二診：服上方1劑后，翌日鼻衄一次，血量減半；服2劑后，晨起僅見鼻腔殘留血痂；服3劑藥后，未見出血，但仍覺氣短。仍守上方，繼服3劑。

7月27日三診：僅覺心悸氣短，予益氣養(yǎng)心之品調理而愈。

附子瀉心湯出自宋本《傷寒論》155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！?br>


該方主治痞而復惡寒汗出之陽虛痞證，方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱消痞，附子辛熱溫經(jīng)回陽，諸藥共奏扶陽泄熱消痞之功。



由此看來，半夏瀉心湯治寒熱交結之痞；生姜瀉心湯治水與熱結之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結夾濕之痞；大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內熱壅盛之痞；附子瀉心湯治邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞。五方同中有異，只要謹守病機，辨證準確，選用得當，均有良好療效。

病案舉例：

女，48歲，2月14日初診。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，無故欲哭，胃中冷，陣發(fā)性心中熱氣沖巔頂漸出汗，汗后心神稍爽，復而如故，苔黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。證屬素體心陽不足，兼濕熱困阻中焦，升降失司。治宜扶陽瀉痞。方用附子瀉心湯：

黃連3克，黃芩6克，大黃6克。

上三味開水泡15分鐘，熟附子7.5克，另煎20分鐘，兩湯相合，日服2次。

2月16日二診：服上方2劑后，痞滿大減，食欲見增，陣熱、汗出亦減，大便見爽。勞累后仍有陣熱、汗出，口苦不欲食。舌質轉紅，尖微赤，苔淡黃，脈沉滑微數(shù)。原方繼進2劑。

體會：

1、痞證，是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀。證之臨床，不僅傷寒誤下邪陷等原因可以引起，即內科雜病、濕熱病中亦較常見。

2、仲景五瀉心湯，首創(chuàng)了辛開苦降、寒溫并用的治療大法，是根據(jù)脾胃的生理特性和臨床常見的病理表現(xiàn)而來，對治療脾胃病有著重要的指導意義。

3、五瀉心湯的病因病機側重點既有不同，又有虛實和虛實夾雜之異，但脾胃氣機失調，升降悖逆則基本一致，故理脾胃，調升降，則是治療痞證的關鍵所在。

4、大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞；半夏瀉心湯治寒熱交結之痞；生姜瀉心湯治水與熱結之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結挾濕之痞。

5、根據(jù)濕熱輕重及舌苔之薄厚，而分別予治。芩、連為苦寒降泄，姜、夏是辛開溫散，祛濕化濁，并非用其散寒。若濕熱并存，過用寒涼，則濕凝不化，濕遏熱伏，濕不祛熱不清，所以臨證依舌苔膩濁或潤滑，即可配姜、夏，但要掌握病情時機和濕熱邪氣之比重而調節(jié)辛苦寒溫藥的配伍用量，熱重則多以大黃、芩、連苦泄；濕重則多以姜、夏開泄。如胡某證屬脾虛濕滯化熱，用半夏瀉心湯去大棗之膩，加理氣寬胸等藥，而脾運、濕祛、熱清，痞證自除。

總結：

五瀉心湯主證的共同點是“心下痞”，而共用芩、連以清熱消痞，但因其“痞”的程度不同和兼證不一而用藥也有不同。

半夏瀉心湯:

證系本為柴胡湯證而反誤下成痞。嘔吐較甚，而以半夏為君，降逆止嘔，開結消痞；

生姜瀉心湯:

證是胃虛、谷不消而干噫食臭；水不化而腹中雷鳴下利，故以生姜為君；

甘草瀉心湯:

證是因再次誤下，胃氣重虛，客氣上逆，而用甘草為君，以資甘緩補中消痞；

大黃黃連瀉心湯:

證是熱邪壅聚于胃，故用大黃以清熱消痞；

附子瀉心湯:

證是邪熱有余，胃陽不足，用附子以扶陽消痞。

多年來用瀉心湯治療胃腸道疾患甚多，都收到滿意效果，對此深有體會。

 以上為靜月山人整理編輯，此文章僅供中醫(yī)愛好者參考學習，請不要自行套方！