?結(jié)一老師講《傷寒論》2021－10－24日課

   各位老師，各位同學(xué)，晚上好，我們繼續(xù)傷寒論課程的學(xué)習(xí)。

   我們?nèi)タ吹?0條的條文：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而渴，或渴或利，或噎或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

   第41條的條文：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒氣欲解也，小青龍湯主之。

這個(gè)小青龍湯是非常的有名，也是我們常說(shuō)的屬于千古神方之一，臨床上可以說(shuō)是非常的常用，與這個(gè)桂枝湯、麻黃湯，還有小柴胡、半夏瀉心湯等等，都屬于比較著名的千古神方之一，我們?nèi)绻堰@個(gè)小青龍湯學(xué)好，對(duì)于臨床上一些咳嗽是非常的有效，我們只要把它一個(gè)辯證的要點(diǎn)抓住了，臨床上使用的機(jī)會(huì)是非常多的。

我們看一下胡希恕老師的解釋。

（1）傷寒，心下有水氣，只發(fā)汗則表仍不解，仍發(fā)熱而咳嗽，水氣在體內(nèi)被激動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生干嘔；水停體內(nèi)不消化，就會(huì)產(chǎn)生干渴；水氣上逆，往上沖，吃東西就會(huì)產(chǎn)生噎（打嗝）；水蓄在里面沒(méi)有往下走，就會(huì)產(chǎn)生小便不利，少腹?jié)M；水飲射肺，干擾了這個(gè)肺的運(yùn)行，就會(huì)產(chǎn)生喘的癥狀。像上述所說(shuō)的一些癥狀，都可以用小青龍湯主之。

（2）我們說(shuō)的這個(gè)傷寒，就是有表證，但是體內(nèi)如果有停水，只發(fā)汗解表不逐水，這個(gè)表證必然不解，而且由于這個(gè)發(fā)汗會(huì)激動(dòng)里水。

單純的發(fā)汗，沒(méi)有一個(gè)主水的藥，就會(huì)激動(dòng)里面的水飲，就會(huì)產(chǎn)生一些變證。之前有一個(gè)方子我們學(xué)過(guò)的，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，這個(gè)條文，也是有水飲的一個(gè)條文，這個(gè)是胡希恕老師，因?yàn)槭枪鹬θド炙幖榆蜍甙仔g(shù)，原文是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。

我們?nèi)タ匆幌聞⒍芍劾蠋煹囊粋€(gè)論述。

劉老說(shuō)，這個(gè)41條的條文，是論述了外寒兼有里飲的一個(gè)證治。傷寒，表不解，心下有水氣，是對(duì)小青龍湯證外寒內(nèi)飲的一個(gè)病機(jī)的概括，發(fā)熱一證，代表了表不解，應(yīng)該還有惡寒無(wú)汗，身疼痛等傷寒表實(shí)的見(jiàn)證；心下胃脘部原有寒飲之邪內(nèi)停，也就是心下有水氣；寒飲擾肺，肺氣、胃氣上故見(jiàn)干嘔；水寒射肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽；水飲之邪，變動(dòng)不居，可隨三焦氣機(jī)升降出入，因此上有眾多或然之證。水飲不化津液，故見(jiàn)口渴但不欲飲水，水走大腸，清濁不分，故見(jiàn)下利；水寒滯氣，氣機(jī)失暢，故見(jiàn)噎；水飲內(nèi)停，氣化不利，故見(jiàn)小便不利，或少腹脹滿(mǎn)；寒飲迫肺，肺氣上逆，故見(jiàn)喘?？取⒋?、渴、噎都是上焦的證候，干嘔是中焦的證候，小便不利，少腹?jié)M下利是下焦的證候。證候雖多，關(guān)鍵都是水氣所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯，外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲，這是發(fā)汗消飲表里兩解之法。

小青龍湯乃麻黃湯去杏仁，加干姜，細(xì)辛，五味子，芍藥，半夏所組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增強(qiáng)宣散寒邪，通暢陽(yáng)氣的作用；干姜配半夏溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細(xì)辛味辛而上溫上中下三焦的功效。從藥物分析，小青龍湯在內(nèi)又有溫通三焦，通治上中下三焦寒飲的功效。由于恐怕藥物辛散太過(guò)，耗陰動(dòng)陽(yáng)，損傷正氣，故用炙甘草甘溫以守中扶正；芍藥酸斂以護(hù)肝陰；五味子酸斂，以護(hù)腎陰！使本方有溫散寒飲而不傷正氣的特點(diǎn)。

從張仲景治療寒飲的規(guī)律來(lái)看，在治療肺胃寒飲的時(shí)候，常把干姜、細(xì)辛、五味子三藥合用，對(duì)于寒飲咳喘有很好的效果。干姜、細(xì)辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顧，對(duì)消散寒飲止喘、止咳定喘十分得力。因此，在使用本方時(shí)，要特別注意這個(gè)配伍的方法。

本方外散表寒，內(nèi)消寒飲，為表里兩治之方。不過(guò)，如果沒(méi)有傷寒表證，僅僅是寒飲內(nèi)停，而證見(jiàn)咳喘者也可使用。如金匱要略把小青龍湯用于溢飲即支飲，可醫(yī)咳逆以息不得臥等。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，凡內(nèi)有寒飲而造成咳喘的病人常有下述的臨床表現(xiàn)：水寒郁遏陽(yáng)氣，則面色多見(jiàn)青色或黝黑之色，或下眼瞼處出現(xiàn)青暗之色，謂之水色；寒飲阻滯營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不利，則面部可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性的色素沉著，謂之水斑；水氣停留于皮下，則見(jiàn)面部虛浮，眼睫青腫，謂之水氣水色。水斑水氣的出現(xiàn)是使用小青龍湯時(shí)的望診依據(jù)。另外，這類(lèi)病人多見(jiàn)弦脈與水滑的舌苔。

小青龍湯證的咳喘系寒飲射肺所致，往往咳而多喘，而且這種寒飲之痰具有以下特點(diǎn)：一是咳吐大量白色的泡沫樣痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自覺(jué)痰涼如粉，痰色是蛋清樣半透明，而且連續(xù)不斷。相比較而言，燥痰或熱痰，膠黏難吐，不難鑒別。此外，病人還常有短氣、憋悶窒息之感，重者則咳逆倚息，不得平臥，更重者則咳喘時(shí)涕淚俱出，極重者，甚至?xí)蛩畾馍蠜_而突然暈厥。因?qū)俸嫗椴?，故天氣暖和時(shí)則病情緩解，天氣寒冷時(shí)則加重發(fā)作。

個(gè)人去運(yùn)用這個(gè)小青龍的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，就是通常都會(huì)有一個(gè)表證，會(huì)有跟麻黃湯類(lèi)似的一個(gè)癥狀，會(huì)頭痛怕痛怕冷，甚至渾身疼痛，咳嗽比較厲害，咳出一些清白的痰，或者泡沫樣的痰，脈是浮緊的，或者有點(diǎn)弦數(shù)的，舌苔呢，通常是水滑胎比較明顯。

小青龍湯的醫(yī)案，我以前應(yīng)該是有寫(xiě)過(guò)的，不過(guò)一下子沒(méi)有找到，但是我把用的是苓甘味姜辛夏杏湯的醫(yī)案的一個(gè)舌像發(fā)出來(lái)，就是小青龍湯的一個(gè)舌象，跟這個(gè)差不多，有的是可能比這個(gè)還要嚴(yán)重，可以很明顯的看到她的舌像有水汪汪的這種感覺(jué)。我這個(gè)醫(yī)案它沒(méi)有表證，但是有咳嗽、白痰，這是一個(gè)痰飲咳嗽，就用的苓甘五味姜辛夏杏湯，其實(shí)它是一個(gè)小青龍湯的一個(gè)化裁方，因?yàn)闆](méi)有表證，所以說(shuō)麻黃桂枝這些都去掉了。

我們?nèi)タ磶讉€(gè)醫(yī)案，通過(guò)這個(gè)醫(yī)案去加深一下對(duì)條文的理解。

我們看一下清朝的名醫(yī)吳鞠通的一個(gè)醫(yī)案。一個(gè)僧人，42歲，他兩邊的脈是弦脈和緊，辨證為寒飲，它表現(xiàn)為不欲飲水，喉嚨癢，痰是清稀的，不是粘稠的，屬于一個(gè)寒飲?？人远鴩I吐，是胃陽(yáng)衰，這個(gè)寒飲承之，是所謂的一個(gè)胃咳；背部覺(jué)得惡寒，老想穿著厚衣服坐在這個(gè)火邊，這個(gè)一個(gè)陽(yáng)虛的癥狀。臉色是淡黃色，發(fā)出微微的青色，唇色淡白，這是非常明顯的寒象。用的是一個(gè)小青龍湯，去了麻黃杏仁，加了枳實(shí)、廣皮、杏仁、生姜湯主之，服此方十?dāng)?shù)帖而愈，用這個(gè)小青龍湯做一個(gè)畫(huà)化裁，吃了十幾天就好了。

第二個(gè)醫(yī)案，是清朝的名醫(yī)徐靈胎的醫(yī)案。松江王孝賢夫人，素有血證，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)則威受，又因感冒變成痰喘，不能著枕，日夜伏機(jī)而而坐，就是不能躺臥，只能夠趴在這個(gè)機(jī)上而坐著睡。當(dāng)時(shí)有常州名醫(yī)，調(diào)治無(wú)效，就請(qǐng)徐靈胎診治。徐靈胎就說(shuō)，這個(gè)是小青龍證啊！這個(gè)常州名醫(yī)法丹書(shū)說(shuō)，我固然知道，但這個(gè)夫人素有血證體弱，這個(gè)麻黃桂枝不可用。徐靈胎就說(shuō)，急則治其標(biāo)，若更喘數(shù)日，則利弊矣，且治其新病，愈后再治其本病可也。法丹書(shū)說(shuō)，誠(chéng)然，病家焉能知之？治本病而死，死而無(wú)怨，如用麻桂而死，則不究病本無(wú)治而恨麻桂殺之矣，我乃行道之人，不能任其究，君不以醫(yī)名，我不與聞，君獨(dú)任之可也。曰，然服之有害，我自當(dāng)之，但求先生不阻撓耳！徐英胎就說(shuō)，如果出了問(wèn)題，我來(lái)承擔(dān)，就是你不要阻礙我就好了。然后就給他開(kāi)了小青龍湯。飲畢而氣平，就枕終宿得安！就喝下去之后，氣就平了，就可以就枕平臥，一晚上過(guò)去就安下來(lái)了。然后以消痰潤(rùn)肺，養(yǎng)陰開(kāi)胃之方以調(diào)之，這個(gè)體乃復(fù)舊。所以說(shuō)，作為一個(gè)醫(yī)生，臨證的時(shí)候真的要膽大心細(xì)，要不然的話(huà)，明明是一個(gè)小青龍的湯證，這個(gè)名醫(yī)都不敢去使用。

我們?nèi)タ匆幌逻@個(gè)云南名醫(yī)吳佩衡的一個(gè)醫(yī)案。李某男，年四旬余，昆明人患痰飲、咳喘病已八九年。經(jīng)中西醫(yī)屢治未愈，診其脈，左弦右滑，兩尺弱，心脈細(xì)短，肺脈滑大，按之則空，舌苔白滑而膩。面色青暗，目下浮起如臥蠶，咳痰，氣喘而短，胸悶痰稀，頭疼目眩，食少無(wú)神，喂食酸冷，渴喜熱飲而不多，小便短赤，渴食則遺尿，入夜難眠。行臥為艱，值陰雨天寒尤甚，就是行臥都艱難，遇上這個(gè)陰雨天氣，寒冷更加嚴(yán)重?！督饏T要略》曰，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。吳佩衡啊吳老就給他用了小青龍湯一個(gè)化裁方，用了制附片20克，細(xì)辛四克，麻黃三克，干姜15克，法半夏15克，五味子1.5克，甘草三克。次日復(fù)診，昨天服一劑，頭疼咳痰稍減，痰較前容易咳出來(lái)，乃就原方加倍分量，服后痰多，咳吐如涌，這個(gè)痰非常多，咳吐出來(lái)如泉水樣涌出來(lái)，說(shuō)明這個(gè)痰是非常的多，胸悶減，喘息較平。服二劑后，頭痛若失，喘息平其大半。服用三劑后稍能時(shí)行臥已較輕便，謂痰多，氣仍短，小便短長(zhǎng)而仍赤。此乃濕痰飲邪得陽(yáng)藥運(yùn)行，在上則由咽喉氣道而出，在下則隨小便而去，乃病退之佳兆也。仍然照前方加減治之。這個(gè)分量比較大，附片用了100克，細(xì)辛十克，半夏十克，干姜40克、上好的肉桂十克，肉桂是研末泡水后兌入，茯苓30克，桂枝20克，五味子三克，甘草十克服。用二劑后，咳喘平息，痰已經(jīng)變少，再用三劑后，胸悶氣短均愈，飲食倍增，弦滑之脈已平，膩胎已退。惟精神未充，后以苓桂術(shù)甘湯加附子、黃芪連進(jìn)十劑，遂得痊愈。這個(gè)醫(yī)案也是非常成功的醫(yī)案，患者患痰飲咳喘病已經(jīng)八九年，是一個(gè)非常難治的疑難病，吳佩衡老師用的小青龍湯的化裁，所以說(shuō)是一個(gè)非常成功的醫(yī)案，非常值得我們?nèi)W(xué)習(xí)。

好了，各位老師，各位同學(xué)，我們今天晚上就講到這里。這個(gè)小青龍湯的一些辯證要點(diǎn)和細(xì)節(jié)，我們通過(guò)之前的講述，應(yīng)該會(huì)有一個(gè)基本的了解，我們回去之后，再把我們分享的幾個(gè)醫(yī)案再去好好的看一下，就能夠有一個(gè)更深的體會(huì)。

謝謝大家。