▲林麗珠 廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院副院長，醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。黨的十九大代表，全國先進工作者。著名中醫(yī)腫瘤學家及中西醫(yī)結合腫瘤學家，國醫(yī)大師周岱翰教授學術繼承人，廣東省教學名師，首批廣東省醫(yī)學領軍人才，全國最美中醫(yī)，中國好醫(yī)生，享受國務院政府特殊津貼專家。國家臨床重點專科、全國中醫(yī)腫瘤重點?？曝撠熑思皩W術帶頭人，國家區(qū)域中醫(yī)（腫瘤）診療中心建設單位負責人，國家藥物臨床試驗機構腫瘤專業(yè)負責人，廣東省重點學科中西醫(yī)結合（臨床）學科帶頭人。兼任廣東省總工會副主席，《中醫(yī)腫瘤學雜志》副主編，世界中聯(lián)癌癥姑息治療研究專委會會長，中國民族醫(yī)藥學會腫瘤分會會長，廣東省中醫(yī)藥學會腫瘤分會主任委員，南方中醫(yī)腫瘤聯(lián)盟主席等。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。

【基本資料】

李某某，男性，2014年2月8日初診。

發(fā)病過程：患者于2013年底發(fā)現右頸部無痛性淋巴結腫大，就診于外院，2014年1月6日右頸部腫物切除活檢術(金域檢驗中心會診)病理示：（右頸部）經典霍奇金淋巴瘤，混合細胞型。免疫組化：R-S細胞CD30(+)、CD15(+) 、PAX5 (弱+)、EMA(+)、Ki67 (80%+)、CD20(-)、CD3(-)、OCD2(-)、BoB1 (-) 、CD21示FDC網破壞。Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅱ期。2014年1月24日始行ABVD方案（長春新堿 2mg d1 + THP 40mg d1+達卡巴嗪 0.6g d1 +BLM 1萬U d1）化療12程。

患者自2014年2月8日開始于我院門診口服中藥，采用中西醫(yī)結合的綜合治療模式。

2014年8月18日開始行CIK治療。2014年9月開始行局部放療。療效評價：PR。一線PFS時間：3年8個月。

2018年6月查PET-CT示：兩側肺門區(qū)、縱膈內下腔靜脈兩側腫大淋巴結，FDG攝取增高，提示仍有代謝活性；腹膜后腫大淋巴結與2016年4月15日對比明顯增大并融合成團，FDG攝取明顯增高，提示仍有代謝活性，提示病情進展。Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅲ期。于2018年7月4日再次行ABVD方案化療，后因患者上呼吸道感染終止化療，共行11程。療效評價：PR。二線PFS時間：6個月。

2019年7月復查CT：（對比2018年11月8日）1.腹膜后腫大淋巴結較前明顯增大；雙側咽旁間隙、頸深部、頸根部、雙側腋窩及縱隔內數枚小淋巴結，部分較前稍增大，提示腫瘤復發(fā)。2019年7月開始予卡瑞利珠單抗治療，共11次。療效評價SD。2020年10月16日改用信迪利單抗治療，現已完成5程。2020年11月27日復查CT示：腹膜后下腔靜脈旁腫大淋巴結較2020年9月18日縮小，頸部、胸部、盆腔及股溝區(qū)散在小淋巴結，數目及大小同前。療效評價SD。

【首診證候】

刻診：患者化療期間，癥見乏力，口干，偶有少量白色粘痰、易咯出，納欠佳，腹脹，偶腹痛，矢氣頻多。寐欠佳。二便調。右頸部淋巴結腫大，舌暗紅少苔，舌中裂紋，舌下瘀絡紫暗，脈弦。

【辨證論治】

西醫(yī)診斷：霍奇金淋巴瘤（混合細胞型，Ⅲ期）。

中醫(yī)診斷：石疽。

證屬：氣陰兩虛證。

治法：益氣養(yǎng)陰。

處方：人參麥冬湯合四君子湯加減。

太子參30g、麥冬15g、山慈菇15g、半枝蓮15g、枳殼15g、法半夏10g、茯苓25g、白術15g、桔梗10g、貓爪草15g、地龍10g、鹽牛膝15g、山楂20g、雞內金10g、炒酸棗仁15g、姜厚樸10g、生地黃20g、牡丹皮15g。共30劑，日一劑，水煎服，早晚兩次分服。

分析：老年男性，慢性起病，臟腑功能減退，正氣不足，脾胃受損，氣機不暢則見乏力，納欠佳，腹脹，偶腹痛，矢氣頻多；陰液虧虛、津液不能上乘則見口干、少苔、舌中裂紋；痰瘀搏結，正虛邪實，相因為患，日久則見腫塊。舌下瘀絡紫暗，脈弦，為痰瘀內結之象。選用太子參、茯苓、白術補氣健脾；山楂、雞內金健胃消食；桔梗、姜厚樸、枳殼、法半夏調暢氣機；太子參、麥冬、生地、牛膝滋陰；貓爪草、山慈菇、半枝蓮消痰散結；地龍化瘀通絡。全方以益氣養(yǎng)陰、健脾和胃為主，以祛痰化瘀散結為輔。

【隨診過程】

二診：2014年10月30日（局部放療結束后3天）

癥見：患者神清，神經尚可，口干、口咸?？谇粷?，吞咽困難，咽部異物感，納尚可，偶有反酸。寐差。小便可，大便溏。頸及肩背部（放療照射野）皮膚瘙癢。

舌脈：舌紅，苔中根厚膩，脈滑數。

治法：滋陰清熱。

處方：

女貞子20g、墨旱蓮20g、牡丹皮15g、苦杏仁15g、生地黃20g、蒺藜15g、麥冬15g、紫蘇梗15g、太子參15g、海螵蛸20g、牡蠣30g、龍骨20g、甘草6g、桔梗15g、粉葛20g、玄參15g、烏梅10g。共30劑，日一劑，水煎服，早晚兩次分服。

分析：放療后火熱直入臟腑，傷津灼液，虛火上炎則生口瘡，治以滋陰清熱為主。選用女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、麥冬、生地、太子參等滋陰，粉葛、玄參、烏梅生津止渴；紫蘇梗、海螵蛸理氣寬中、制酸；牡蠣、龍骨軟堅散結、安神；蒺藜活血祛風止癢。

三診：2019年7月29日（復發(fā)）

癥見：患者神清，精神可，下肢乏力，膝關節(jié)酸軟，足底麻木，咯少量白粘痰，納眠可，小便可，大便溏。

舌脈：舌紅，苔中根黃膩，脈弦。

治法：祛瘀散結，益氣化痰。

處方：

龍葵30g、醋鱉甲（先）20g、甘草片6g、鹽牛膝15g、土鱉蟲6g、桃仁10g、紅景天12g、甘草泡地龍10g、蜈蚣3g、薄樹芝10g、細辛10g、廣東王不留行15g、莪術15g、黃芪30g、山海螺30g、桔梗10g、茯苓25g、白術15g。共30劑，日一劑，水煎服，早晚兩次分服。

分析：患者疾病復發(fā)，證屬痰瘀互結。選用龍葵、醋鱉甲、土鱉蟲、桃仁、地龍、蜈蚣、莪術等化痰祛瘀、軟堅散結；同時顧護正氣，選用紅景天、薄樹芝、黃芪、茯苓、白術等益氣扶正。

【按語】

中醫(yī)學對惡性淋巴瘤有較早的認識，本病屬于“石疽”、“痰核”、“失榮” 等范疇。惡性淋巴瘤為臟腑功能障礙，陰陽失調，痰、瘀、熱結于臟腑，屬里證。局部屬實，全身屬虛。病機可歸屬于“痰”和“虛”，故治以“祛痰” 與“補虛”為辨證論治的關鍵。

在惡性淋巴瘤的臨證中，常見痰熱相搏與痰瘀交結，治熱痰宜用薏仁、魚腥草、大黃等。痰濕與瘀血交結較難消除，稱為頑痰，非用土鱉蟲、龍葵、蜈蚣、地龍、莪術、半夏等攻堅破積之屬，無法直達病所。

惡性淋巴瘤患者多伴有脾腎虧損、正氣不足。在惡性淋巴瘤的辨證論治中，顧及補益脾腎。補脾常用太子參、白術、茯苓、雞內金、黃芪等，補腎常用牛膝、女貞子、墨旱蓮、桑椹等。在惡性淋巴瘤各型的辨證論治中，時時顧及補益脾腎。

惡性淋巴瘤可根據其病理組織學結構特征和淋巴瘤細胞的生物學特性的差異分為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）兩類。其中，霍奇金淋巴瘤是少數可治愈的腫瘤之一，據統(tǒng)計至少80%的患者能夠治愈。目前西醫(yī)對霍奇金淋巴瘤的治療，仍以手術、化療、放療等為主，然而治療相關的毒副反應常導致多數治愈的患者無法達到預期的臨床療效。因此，霍奇金淋巴瘤的治療總則是在提高療效的前提下，努力降低治療相關的毒副反應。中醫(yī)藥是霍奇金淋巴瘤綜合治療的重要組成部分。在疾病診療過程中謹守病機，堅持整體觀念和辨證論治的原則，根據病情輕重、病勢深淺、正邪強弱，分清階段，攻補結合，扶正祛邪，標本同治，以增加患者治療的依從性，提升臨床獲益，中醫(yī)藥在霍奇金淋巴瘤的各個治療階段均可起到良好的輔助和協(xié)同作用。

本醫(yī)案中患者在確診霍奇金淋巴瘤后堅持門診隨診及服用中藥，至今仍帶瘤生存，生存質量可，總生存期已達7年余，文中選取患者化療過程中、放療后、淋巴瘤復發(fā)后三個有代表性的階段，表明中醫(yī)藥對化療和放療均可起到減毒增效的作用，有助于提高免疫功能，增強機體抗癌能力，改善患者的生活質量。通過采用中西醫(yī)結合診療的全程管理模式使患者臨床獲益最大化。

【鄭重申明】

由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/p>