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作 者：張健春，王新康 作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院 基金項(xiàng)目：福建省衛(wèi)生教育聯(lián)合攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2019-WJ-18） 摘 要 目的 研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）與冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）對冠心病的診斷價(jià)值。方法 選取我院118例可疑冠心病患者作為研究對象，1個(gè)月內(nèi)均在我院行TET、CCTA和冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography,CAG）檢查。以CAG結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對TET和CCTA的檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 TET對重度狹窄病變的檢出率明顯高于中度狹窄者（P＜0.05）；對單支、多支病變檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CCTA對冠狀動(dòng)脈狹窄程度及單支、多支病變的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TET診斷冠心病的敏感性為81.3%，特異性為81.4%；CCTA診斷冠心病的敏感性為90.7%，特異性為79.1%；兩者聯(lián)合診斷冠心病的敏感性為96.0%，特異性為72.1%。結(jié)論 TET和CCTA診斷冠心病均有較高的敏感性和特異性，可作為可疑冠心病患者的常規(guī)檢查。兩者聯(lián)合檢查有助于提高診斷的敏感性，避免漏診。 關(guān)鍵詞 冠心病；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；冠狀動(dòng)脈CT血管造影；冠狀動(dòng)脈造影 引用格式：張健春，王新康.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈CT血管造影對冠心病的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志，2021，30(4)：253-255,260.  冠心病是最常見的心血管疾病，由于其造成的心肌梗死、心肌梗死后心衰、心絞痛等都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此，盡早對該病做出準(zhǔn)確的診斷，可為患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)，改善預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography,CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高、有一定風(fēng)險(xiǎn)，在很多基層醫(yī)院難以開展。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test,TET）具有無創(chuàng)、安全、費(fèi)用低、操作簡單、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢，常作為可疑冠心病患者初步診斷的首選檢查。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）因具有無創(chuàng)、能清晰顯示冠脈血管情況的特點(diǎn)，也成為可疑冠心病患者的常用檢查手段。本文通過對我院118例可疑冠心病患者進(jìn)行研究，探討TET與CCTA對冠心病的診斷價(jià)值。 1 資料與方法 選取2019年11月至2020年11月我院收治的118例可疑冠心病患者作為研究對象，其中男67例、女51例，年齡42～69（52.06±6.22）歲。118例患者中，104例有胸悶痛、心悸、氣短癥狀，46例合并高血壓，21例合并糖尿病，57例合并高脂血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有胸悶痛發(fā)作，臨床可疑冠心??；② 符合TET、CCTA及CAG適應(yīng)證；③ 患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在房顫、顯著心律不齊；② NYHA心功能分級Ⅲ級以上；③ 心室預(yù)激、心室起搏、完全性左束支阻滯等引起心室除極異常；④ 肝腎功能異常；⑤ 對造影劑過敏；⑥ 存在認(rèn)知、精神、心理障礙；⑦ 合并惡性腫瘤或重大傳染性、感染性疾病；⑧ 依從性欠佳。 1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) TET儀器采用GE T2100-ST2，運(yùn)動(dòng)方案采用Bruce方案，選取次極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率為最大運(yùn)動(dòng)量（極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率＝220-年齡，次極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率＝極量運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率×85%）。記錄運(yùn)動(dòng)前平臥位、站立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓，實(shí)時(shí)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后心電圖、血壓、患者癥狀。出現(xiàn)下列情況之一即終止運(yùn)動(dòng)：① 達(dá)到目標(biāo)心率；② 心電圖達(dá)陽性標(biāo)準(zhǔn)；③ 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)收縮壓下降≥10 mmHg；④ 出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀；⑤ 嚴(yán)重心律失常（如室速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)）。停止運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)觀察平臥位心電圖和血壓6~10 min，每2 min記錄一次數(shù)據(jù)。符合下列情況之一即為試驗(yàn)陽性：① ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，或在原有壓低的基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間≥2 min；② 以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；③ 出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀；④ 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)收縮壓下降≥10 mmHg；⑤ 誘發(fā)T波高尖或急性心肌梗死。ST段測量點(diǎn)為J點(diǎn)后60~80 ms。 1.2.2 冠狀動(dòng)脈CT血管造影 儀器采用西門子SOMATOM Definition AS 128，管電流120～250 mA，管電壓120 kV，層厚、層間距設(shè)置為3.75 mm。檢查前囑患者進(jìn)行屏氣練習(xí)配合檢查，心率控制在70 次/min以下。保持仰臥位，先進(jìn)行平掃，從氣管隆凸下至膈頂；再注射對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描；對圖像進(jìn)行重建、處理。冠狀動(dòng)脈狹窄程度按照美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）的分類方法進(jìn)行判定。正常血管：無斑塊和無管腔狹窄；輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率50%~74%；重度狹窄：狹窄率≥75%或閉塞病變（狹窄率100%）。對中度及以上狹窄者，判定為冠心病陽性。 1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 采取右側(cè)橈動(dòng)脈為介入路徑，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，Judkin’s法多軸位成像。CAG判定標(biāo)準(zhǔn)：將主要冠狀動(dòng)脈或大分支血管管腔狹窄≥50%視為陽性，狹窄程度由兩名專科醫(yī)生進(jìn)行判定。 1.3 觀察指標(biāo) 以CAG檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對TET和CCTA的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，包括：① 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出率；② 單支病變、多支病變的檢出率；③ 診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)／n×100%。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 CAG陽性75例，陰性43例；TET陽性69例，陰性49例；CCTA陽性77例，陰性41例。TET與CCTA兩者聯(lián)合陽性84例，陰性34例。CAG和TET均陽性61例，CAG和CCTA均陽性68例，CAG和TET與CCTA兩者聯(lián)合均陽性72例。 2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對冠脈狹窄程度的診斷 TET對重度狹窄病變的檢出率高于中度狹窄病變，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.869，P＜0.05）。CCTA對不同程度狹窄病變的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.012，P＞0.05）。見表1。  2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對單支、多支病變的診斷 TET對單支、多支病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.351，P＞0.05）。CCTA對單支、多支病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.657，P＞0.05）。見表2。  2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對冠心病的診斷效能 TET敏感性81.3%，特異性81.4%，準(zhǔn)確率81.4%；CCTA敏感性90.7%，特異性79.1%，準(zhǔn)確性86.4%。TET及CCTA診斷冠心病的敏感性和特異性均較高。兩者聯(lián)合檢查的敏感性96.0%，特異性72.1%，準(zhǔn)確率87.3%。 3 討論 我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病死亡仍占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位；冠心病為常見的心血管疾病，死亡率占比逐年上升。冠心病早期，在靜息狀態(tài)下，冠狀動(dòng)脈血流量可以滿足心肌的需氧量，不存在心肌缺血，常規(guī)心電圖難以診斷；當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到50%～70%時(shí)，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力將急劇下降。當(dāng)病變的冠狀動(dòng)脈無法調(diào)節(jié)血流量以滿足心肌的代謝要求時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，心電圖可檢測出異常。通過收集和分析運(yùn)動(dòng)過程中心電圖的變化，可以對潛在的冠心病心肌缺血進(jìn)行定位和定量評估。冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，心電圖上ST段降低出現(xiàn)時(shí)間越早，且持續(xù)時(shí)間越長。TET主要通過增加患者的心臟負(fù)荷，引起患者心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血，從而揭示出患者已經(jīng)減少或相對固定的冠狀動(dòng)脈血流量。冠心病患者心肌血流灌注減少可導(dǎo)致心肌能量物質(zhì)的減少，且氧的缺乏極易損害心肌，進(jìn)而影響心肌功能。因此，冠心病的早發(fā)現(xiàn)、早治療對改善患者預(yù)后與生存質(zhì)量極為重要。 |
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